聪明人怎么看病

薄世宁

世界上有不计其数的医院和医生。那么，对于同一种病，不同的医生会不会给出不同的治疗意见呢？答案是：会。

我们先从一个案例说起。

“世界上最聪明的人”怎么看病

世界头号对冲基金——桥水基金的创始人瑞·达利欧，被称为 “投资界的乔布斯”，有人说他对经济的分析比美联储都准。几年前，达利欧在约翰·霍普金斯医院体检时，被发现他的食管出了问题，一位医学专家认为，这种症状没有治疗的好办法，只能先进行病情观察，但3 到5 年后可能演变成食管癌。达利欧不放心，又找了另一位专家。这位专家认为，应该选择手术切除，避免癌变，手术的成功率是90%。

两位专家给出的意见截然不同，达利欧拿不定主意，又找了第三位专家。而这位专家的意见与前两位也不同，他认为达利欧食管的问题不大，只须每3 个月复查一次。接下来，达利欧又找了第四、第五位专家。他们的看法和第三位大致一致，但他们建议达利欧先做活检，也就是从食管上取一块组织，在显微镜下看看是否存在病变。

达利欧最后决定遵从多数专家的意见，先做活检。活检的结果证明，一切只是虚惊一场。

这个病例告诉我们，单独一个医生的经验并不一定可靠。尤其是关乎生死的大病，要像达利欧一样，综合分析多个医生的建议。然而，我们无法跟达利欧比——我们找不到这么多专家。

那医学体系内部有没有一种办法，可以帮病人综合多个专家的意见，直接拿到最佳治疗方案呢？

有，这就是循证医学。循证医学的定义是，把当前能获得的最好的研究证据、医生的专业技能和经验，以及病人的价值和愿望三者结合起来，为病人制订治疗方案。所以，循证医学就是“证据+ 经验+ 患者意愿”，其中最重要的是证据。

循证医学的五级证据

循证医学把证据分成了五级，第一级最可信，第二、三、四、五级的可信程度依次递减。

无论是不是专家，无论工作了多少年，医生的个人经验都属于第五级，也就是可信度最低的证据。只有在缺乏其他证据的情况下，我们才选择用医生的个人经验给病人看病。

第四级证据是治疗前后的对比研究。

第三级证据叫作对照研究：要想看一个治疗方法是否有效，一定要和原有的治疗方法或者原有的药物对照，还要和安慰剂对照。通过对照，我们才能知道这种新的治疗方法或药物是否更具优势。

下面这个例子可以帮助你理解第五级、第四级和第三级证据的区别。

根据北京大学口腔医院的统计，超过65% 的人在做牙齿正畸手术之前需要先拔牙，再做矫正。而是否需要拔牙，是医生依据X 光片或者CT 结果，并结合病人的具体状况做出判断的。现在假设医生在评估完你的情况后，动员你先拔几颗牙再做正畸。

你问：“我就做个矫正，为什么要拔牙呢？”

如果醫生告诉你，他的老师就是这么教的，这是个人经验。个人经验是第五级证据，是循证医学中最不可靠的证据。

如果医生说，他接诊过几百例拔牙后再正畸的病人，对比治疗前，所有病人都满意治疗后的效果。这种把治疗前后做对比的研究结果，是第四级证据，可信度只比个人经验高一些。

如果医生告诉你，他观察了几百例拔牙后正畸和几百例不拔牙正畸病人的指标，这些指标能够证明拔牙后再正畸的效果更好。你是不是觉得踏实多了呢？这就是第三级证据。

但是，医生在用拔牙和不拔牙作对比的过程中，仍然掺杂了很多主观因素。比如，病人的要求和医生的主观倾向都会影响研究结果。所以，第三级证据的问题在于没有随机分配研究对象。

通过随机对照试验所得到的证据，就是第二级证据。将判断为可拔可不拔的这部分病人，随机分到拔牙组或者不拔牙组进行治疗和观察，就是随机对照试验。随机对照试验得出来的结果更可靠。