新护士首次在肿瘤重症ICU 轮转期间真实体验的质性研究

刘文娜 迟园园 陈蕾

（天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060）

重症监护病房是一个危重患者聚集、 病情多变的场所， 也是临床医学、 护理培训及教学的实践基地，是护士规范化培训过程中必须轮转、学习的科室[1]。 新护士是指毕业后进入临床工作1 年内的护士[2]。其素质的优劣直接影响到护理质量的高低及患者的安全[3]，关系着护理事业未来的发展[4]。 但新护士理论知识掌握不牢固、沟通能力欠佳，实践能力又与实际工作需求存在一定差距[2]。 尤其是缺乏抢救危重患者的配合能力。 轮转到这样一个特殊环境中，往往会产生好奇、焦虑、恐惧等不同的心理状态。 新护士在轮转期间的实践成长对今后工作影响非常大。 养成良好的职业态度、培养严谨的工作作风、练就扎实的专科护理操作技能是造就一名合格护士的关键[5]。 本研究采用质性研究中现象学的方法深入了解新护士在肿瘤重症ICU 轮转期间的真实体会，采取针对性、多样化教学，快速提高新护士的综合能力。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样法， 选取2017 年3 月至6 月首次在我院ICU 轮转的新护士为研究对象。纳入标准：①应届护理专业毕业生，工作＜1 年；②首次进入ICU 轮转； ③已经完成在ICU 的2 个月的轮转安排； ④同意参与研究。 样本量按照资料重复出现、信息饱和，不再有新的主题出现为止。 最终访谈新护士12 名，编号为A，B，C……，L。其中男4 名，女8 名，年龄22～25 岁，平均（23±0.6）岁。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料 根据研究的需要由研究者自行设计被调查者一般情况调查表， 内容包括调查对象的年龄、性别、学历及既往健康状况等。

1.2.2 访谈

1.2.2.1 访谈工具 录音笔1 个。 研究过程中所有器材都处于良好状态，正常使用，录音资料清晰、真实，所得的访谈记录和文字材料进行分类保管， 资料保存完好。

1.2.2.2 访谈时间 从半结构式化问题开始， 和研究对象进行一对一深度访谈。 选择不受干扰、轻松安静的环境下进行，每次访谈时间20～30 min。 访谈时间选择在轮转结束前3 天内进行， 以获取受访者的真实感受和体验。

1.2.2.3 访谈内容 主要由新护士在肿瘤重症ICU 轮转时的心理变化、 内心真实感受以及需求等方面构成，访谈时不加任何引导或暗示，访谈内容大致围绕以下方面：①你对肿瘤重症ICU 的印象。 ICU 与其他科室有何不同？ ②当你面对危重患者，看到患者抢救时有何感受？ ③作为一名肿瘤重症ICU 的护士在工作中如何与医护、患者及家属沟通？ ④你在肿瘤重症监护科管理1 名重症患者有哪些困扰？

访谈者认真倾听，并如实记录。 同时仔细观察访谈对象的表情及情感变化。 并在受访者同意的情况下对访谈内容录音；每次访谈结束后尽早将录音逐字逐句整理成文字，当资料出现饱和现象时访谈结束。

1.2.2.4 伦理考量 严格遵守知情同意与保密原则。访谈前向受访者解释研究目的、方法及内容。 并取得得调查对象的理解与同意， 签署知情同意书后方可进行访谈。 访谈过程严格遵循保密原则，整个研究过程不会出现受访者真实姓名。

1.2.3 统计学方法 采用Colaizzi 7 步分析法进行资料整理、分析和归纳。 提炼出主题后，邀请第2 人对编码和主题进行核对，按照一定的顺序形成主题。

2 结果

2.1 主题1： 工作环境和仪器设备的陌生 首次来到ICU，新护士虽然在其他科室已经经过相应的专科培训，有的甚至已经独立管理患者，但是面对这里不同于普通病房的单间病室，各种先进的仪器设备、医用材料都会感到新奇、陌生。 护士A：“这里和普通病房不一样，都是透明单间，很多仪器和设备也不一样，觉得很新鲜，就是不知道如何使用。”护士B：“感觉来到一个陌生的环境，这里特别高大上，没有那么多家属，也很安静整洁，我觉得在这里要从零学起。”护士C：“这里医护人员密切配合，医生、护士对患者进行一对一的管理，对各种化验检查结果，病情状况都很清楚。”护士G：“这里和外科不太一样，经常可以看见医生，他们也会随时巡视病房，会输很多组液，都是用泵从中心静脉输入的，速度也会经常变化。”护士F：“这里使用精密尿袋， 可以观察每小时的尿量，对患者的出入量计算的很精确， 对护士的要求比较高。”

2.2 主题2： 内心迷茫恐惧 ICU 收治的是全院各个科室的急危重症患者。 由于轮转过的科室所学的内容尚不扎实，又面临新的病种，加重了思想负担。 由于没有家属陪伴， 护士和患者接触时间较多并提供生活照护。 同时，由于其护理基础理论及专科知识水平也较低，对病情观察的要点掌握不够，缺乏动态观察病情及评估的能力[6-7]。 在抢救过程中大多只能听从医生的指挥，做一些力所能及的处理，而不能做到有预见性的配合， 甚至也会由于心理压力影响基本技能的发挥[8]。 护士H：“感觉特别懵。 在之前轮转的科室什么都会， 来到这里好像什么都会又觉得什么都不会，而且生活护理很多。”护士D：“来到这里觉得自己跟不上，无从下手，不知道要观察哪些东西。遇到突发病情变化担心自己不能第一时间发现，延误治疗。”护士I：“工作状态很紧张，不敢随意离开患者，怕他可能会有危险。 重症记录书写也和其他科室不一样，特别细致，不知道如何描述。”护士J：“抢救的时候特别愿意帮助老师干一些事请， 但是会很慌乱、紧张，怕自己动作慢或者找不到东西，耽误抢救。 ”

2.3 主题3： 缺乏有效沟通 良好的沟通能力在护理工作中十分重要，医护、护患以及护士与家属之间的有效沟通不仅可以营造和谐的科室文化， 避免护理差错的发生，还可以减少医疗纠纷。

2.3.1 医护沟通方面 ICU 的医嘱很精细， 出现疑惑不能及时和医生沟通确认，容易导致执行有误。 护士A：“老师告诉我患者饮水限量200 mL， 我就没多想需要喝几次，每次有没有量的要求。”护士C: “有的时候不太敢跟大夫去沟通，心里不自信，也害怕被大夫说。”护士K：“平时不太愿意和领导说话，觉得没有什么可说的， 也怕说错话给别人留下不好的印象。”护士B:“特别希望带教老师多讲一些知识技能，可以在这里多学些东西。”

2.3.2 患者及家属方面 新护士表现出保护性医疗意识薄弱，容易引发矛盾或加重患者思想负担。 缺乏对患者病情的了解，遇到患者不配合，不能深入讲解，无法帮助他们真正解决问题。 在探视过程中，不能快速了解家属的想法，交谈时候重点不突出，无法取得家属的完全信任。 护士D：“在入科之前老师告诉我们有关病情方面的问题要请医生回答。 我们会告诉家属一些护理相关事项，但是除了生命体征，生活护理之外，我不知道说什么才好。”护士L：“有的患者不配合治疗，我就会和他讲这个治疗的必要性，但是患者还是不听，我就有点着急，不知道怎么解释。”护士E：“交接班时，需要交代患者的术式，没有想到有些词语对患者来说很敏感，比如癌之类的不能说。”护士F：“感觉这里的患者病情很重，管路很多，光顾着治疗，没有想主动和他们沟通。”

2.4 主题4： 愧疚感与成就感体验不同 新护士临床工作技术经验不足，对患者整体管理意识不强，容易导致工作疏漏。 护士E：“我管理的患者交接班时说重点问题是伤口出血。 我一直关注血压和引流情况，对于尿量没有特别在意，结果尿量突然增多，还好被大夫发现，顿时感觉自己有点失职，还是有地方没做好。”护士C：“有个患者需要输血，我想给他进行留置针穿刺，就和老师说，老师觉得血管条件还可以，结果我扎的时候血管就看不清了，没有成功，最后还是老师一针见血，当时觉得自己给患者增加了痛苦，虽然患者没说什么，但是我心里很过意不去。 ”也有新护士表示在肿瘤重症监护室， 看到护理过的患者表扬自己，急症患者转危为安很有成就感。 护士H：“有个患者来的时候心跳骤停， 大夫护士争分夺秒给予胸外按压，又给药，后来插管上呼吸机，经过一番抢救患者复苏成功，作为医护人员觉得很自豪。”护士I：“患者来的时候病情很重，身上带有各种引流管，还躁动不配合，我和老师一起给他约束，经过一段时间治疗和护理，患者病情逐渐稳定，一直感谢我们，觉得自己也贡献出一份力量。”

3 讨论

3.1 加强新护士科室内培训， 使其尽快熟悉并适应ICU 环境 在访谈中大部分新护士表示ICU 的环境不同于其他病房， 对这里的设备和工作模式倍感陌生，从而感到不知所措、无从下手。 针对这种情况，带教老师要帮助新护士尽快熟悉ICU 环境设置， 从各种仪器设备的使用到不同病种的观察护理对新护士进行培训， 使他们不仅掌握基本的护理理论知识和操作技能， 还要熟练掌握肿瘤专科的护理理论和操作技能[9]。 改变以往的教学模式，利用微课对重点、难点问题进行讲解，增加形象生动感，提高新护士自主学习能力，临床反省能力和自我思考能力[10]，使其尽快进入ICU 工作状态，完成角色转换。 除此之外，科室由带教老师为组长组建了新护士微信群， 利用微信平台发送相关课件，随时与新护士进行互动，针对新护士的各种疑问给予具体的解答及指导， 落实个体化带教，帮助新护士开阔专业视角，提高专业实践能力[11]。

3.2 加强病情观察能力和突发情况的处理能力 在本次访谈中发现，新护士普遍在工作中会产生迷茫、紧张感及面对危重症患者的内心恐惧感等。 和黄蔷薇等[12]的研究结果相似，这与预见性思维尚未建立和缺乏快速的应变能力有关。 虽然在其他轮转科室，有一部分新护士已独立当班， 但ICU 收治的肿瘤重症患者手术复杂创伤大，病情变化迅猛，要求新护士不仅具备熟练的操作技能， 还要有敏锐的观察能力和面对病情变化的应急反应及求助能力。 科室开展有针对性的个案讨论， 帮助她们掌握重症患者病情观察要点，熟悉突发状况的应急预案，组织新护士角色扮演，并进行情景模拟演练，情景模拟教学能将所学知识应用到实际，显著提高护理人员急救护能力[13]。有助于新护士快速独立做出判断，及时寻求帮助，给予合理有效的干预措施，为急救患者争取时间，确保患者安全的同时提升新护士的工作热情和自身成就感。

3.3 培养沟通技巧 本研究显示，新护士与医生之间的沟通缺乏及时和有效性。 这与高隽博等[4]的研究结果一致。 一方面与新护士自身业务不熟悉，导致在与医生沟通过程中缺乏自信心有关。 同时也反应出新护士考虑欠周全，不能找到问题的关键，得不到医生的认可，从而影响了医护关系。 营造轻松和谐的科室氛围，消除新护士在沟通时的焦虑和紧张情绪，鼓励新护士参加科室的医护沟通交流会， 加强她们与同事、领导的交流互动，不仅可以增强团队协作精神，而且激发了自身归属感。 在带教新护士的过程中，充分发挥带教老师自身的榜样作用， 指导新护士如何找准重点问题，向医生提供有效信息，提高医护沟通有效性。 ICU 的患者病情危重复杂，需要更多治疗性沟通，培养新护士的沟通交流能力，掌握语言技巧，使其能够运用有效沟通， 建立和谐的护患关系至关重要[14-15]。 注重新护士共情能力的培养，鼓励新护士换位思考，从患者、家属角度出发，真正做到视患者为亲人，为患者提供亲情化护理，人性化服务。 同时提高护理风险意识，适时使用保护性语言，增强患者及家属对护理人员的信任，提高护理质量[16-17]。

3.4 树立整体管理理念 在新的医学模式指导下，整体护理仍然作为一种先进的护理思想和护理模式融汇于临床护理工作中[18]。责任制整体护理是实施优质护理服务的切入点， 要求责任护士对所负责的患者提供连续全程的护理服务[19]。 本研究发现，新护士在ICU 轮转期间工作缺乏连续性、 动态性及持续性，这与新护士参加工作时间短、缺乏整体护理观念有关。因此，我科安排新护士与责任老师共同管理患者，不仅可以掌握患者的病情及动态心理变化， 还可以有针对性地对患者进行心理疏导和健康教育。 有效的健康教育可以帮助患者积极配合治疗， 缩短了医护人员与患者之间的距离， 也是医护人员自身价值的体现[9]。在增强专科业务能力的同时，也要提高新护士对重症患者生活护理重要性的认识， 对于需要照护的患者及时给予生活护理及指导，促进患者康复[20]，充分发挥新护士的主观能动性。 对轮转的新护士进行ICU 专科进阶培训及考核， 提高新护士整体管理重症患者的核心能力， 更好的为患者服务。 同时，在访谈中，新护士还提到在ICU 轮转期间，看到自己护理的患者表扬自己或是好转出科， 既让自己在工作中产生了成就感，同时也提升了患者和家属的满意度，这说明新护士刚刚加入工作岗位，工作态度端正、工作热情高，科室管理者应继续关注新护士的这种心理状态，及时给与表扬和鼓励，既帮助新护士树立自信心，又有助于科室护理工作的进步和发展。

4 小结

综上所述， 新护士首次在肿瘤重症ICU 轮转期间出现了对工作环境和仪器设备陌生， 内心感到恐惧迷茫，工作中缺乏有效沟通，同时表现出愧疚感与成就感体验不同等问题。 作为管理者应与时俱进，不断改进教学方式，及时掌握新护士的心理动态、内心需求，给予针对性指导，同时加强整体管理意识，让新护士更加容易的进入自己的角色， 更好更快的适应临床复杂繁忙的工作环境， 为优质护理队伍增添力量。