新型冠状病毒肺炎国家第三到七版诊疗方案中医诊治对比分析*

白逸晨，史利卿，马建岭，王 彤，董尚娟，李扭扭，王丽云，季 坤，温绍惠，宋 欢

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东方医院呼吸热病科，北京 100078；3.北京中医药大学东方医院重症监护病房，北京 100078）

2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒感染的肺炎病例。新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎，COVID-19）是由新型冠状病毒引起的，以血管紧张素转化酶Ⅱ作为受体侵入细胞导致肺损伤，病情加重与继发引起的全身性炎症反应密切相关，重症患者会出现急性呼吸窘迫综合征和感染性休克，最终出现多器官功能衰竭[1]，常见的临床症状有干咳、发热、呼吸困难等，也可见腹泻、食欲减退等症状。随着疫情的蔓延，中国其他地区及境外也相继发现了此类病例[2]。基于中国感染者数量的增多和多个国家都出现疫情的情况，2020年1月31日世界卫生组织发布新冠肺炎疫情为国际关注的突发公共卫生事件（PEHIC）。

截止到2020年6月7日24时，中国累计报告新型冠状病毒感染确诊病例83 040例，死亡4634例，病死率为5.58%[3]。疫情发生以来，国家卫生与健康委员会（简称“卫健委”）组织成立了多名院士领衔的中西医专家团队，总结经验形成了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》（简称《诊疗方案》）。至今，国家卫健委先后发布了《诊疗方案》共7个版本（后以各版《诊疗方案》代称，如“第二版《诊疗方案》”“第三版《诊疗方案》”），在全国范围内具有权威的指导意义[2，4-9]。

治疗上，当前已开展了多个西药的临床试验研究[10]，但尚无临床试验证明有公认特异有效的抗病毒药物，自第二版《诊疗方案》中提及“根据证候辨证施治”的中医治疗原则，到第三版《诊疗方案》加入中医治疗详细内容，再到第四、五版《诊疗方案》中医预防、治疗分期治疗的指导意见，至第六版《诊疗方案》中分期与西医分期对应、明确具体实施方法，中医认识逐步完善，第七版《诊疗方案》中对于特殊情况进一步细化指导。据已报道的临床试验，中西医结合治疗较单纯西医治疗在症状改善、体温复常及平均住院日等方面表现出优势[11]，中医治疗的独特疗效可见一斑。现结合团队中北京及武汉抗疫一线人员的临床经验，通过对比国家卫健委发布的各版《诊疗方案》的中医部分，进一步分析新冠肺炎的中医学特点，总结中医对本病认识过程的规律，以期对本病的中医辨治提供参考。

1 中医认识

1.1 病名 《中医疫病学》中指出，疫病是一类传染性极强，可造成大面积流行，起病急，危害大，不论性别和年龄，其临床表现相似的疾病总称[12]。因此，新冠肺炎当属于中医“疫”范畴，第三到七版《诊疗方案》对此认识相同，关于“疫”病，早在《素问·刺法论》[13]即有“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”的论述，表明古代医家已经有了传染病的认识，同时指出了其人群普遍易感、病状相似的特点，并称之为“疫”。“疫”属中医温病学的一种，清代吴鞠通在《温病条辨》[14]中云：“温病者，有风温，有温热，有温疫，有温毒，有暑温，有湿温，有秋燥，有冬温，有温疟。”提出疫病根据发病特点的不同，又有其细化病名，结合武汉地区湿气较重的气候特点，及新冠肺炎患者舌体偏胖大，有齿痕，苔厚腻苔甚至腐苔的表现，不少医家认为新冠肺炎当归于“湿毒疫”范畴[15-17]。

1.2 病位 清代叶天士《温热论》[18]中指出“温邪上受，首先犯肺”，而清代吴鞠通《温病条辨》[14]中也提出“温病由口鼻而入，鼻气通于肺”，新冠肺炎以呼吸道传播为主，初期可见发热、咳嗽等症状，后可出现胸闷气短、喘憋气促等症状，以呼吸道表现为著，故病位主要在肺，第三版《诊疗方案》中已有指出。中医研究者通过临床观察，发现新冠肺炎患者除肺系症状外，多伴有乏力、纳差、口干、呕吐、便溏等脾胃症状[19-20]，此外有研究显示部分地区的诊疗方案也考虑本病病位不局限于肺[21]，存在肺脾相关的特点[22]，在第四到七版《诊疗方案》中将病位的有关论述予以删除，需在临床中详辨。综上，本病的病位主要在肺，与脾胃密切相关，后期可累及其他脏腑。

1.3 病性 各版《诊疗方案》中对新冠肺炎的病性未明确提出，从本病的症状及演变来看，可见湿疫之邪伤及阳气，进而出现化热、变燥、伤阴、致瘀、闭脱等变证[23]；周耿标等[24]通过对本病患者舌象的观察研究，指出随着病情加重，疫邪存在化热、化燥表现，同时伤及气阴。

结合各版中分期、分型的表述，表里方面，本病可见初为表证、后入里传变的情况，其症状则见初为发热、干咳、恶寒、四肢酸困等，后入里可见脘痞、呕恶、纳差、便秘或腹泻等里证；寒热方面，本病以感受湿邪为主，湿邪直伤阳气，又可阻遏阳气外达，若兼其他内外病因，又可化热而为病，故本病有寒热错杂之征，其症状则见低热或身热不扬、恶寒、乏力、便溏等阴寒之象，又可见发热面红、口干苦黏等阳热之征；虚实方面，本病初期以邪实为主，其症状可见咳嗽、黄痰，甚则大热烦渴、神昏谵语等症状，后可见虚实并存及正虚的情况，其症状则见呼吸困难、动辄气喘、神昏烦躁等，恢复期则见纳差、气短、乏力等症状。综上，本病的病性具有以湿为主、由表入里、寒热错杂、虚实夹杂的特点。

1.4 病因病机

1.4.1 病因 明代吴有性《温疫论》提出“温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”和“一气自成一病”[25]的认识，可见“疫戾”之气有别于常见的外感病因，具有其特殊性；此外，本病无症状感染者的情况逐渐被人们认识[26]，因而“疫戾”之气是新冠肺炎发病的核心病因。

外因方面，气候因素的影响尤为突出，在此次疫情中湖北地区连日阴雨，“湿毒”之邪对本病病机改变影响颇大，故而“湿毒”之邪为本病的主要病机；连日阴雨，气候潮湿寒冷，湿邪、寒邪亦可侵犯人体而发病，在第三到七版《诊疗方案》中均提出了治疗需结合当地的气候特点制定。而内因方面，不同人体感受相同的外邪，表现不全相同，与其饮食特点、体质特性等内因的差异密不可分，如部分患者素体虚弱，感受邪气后祛邪无力，常并见乏力、纳差等脾胃虚弱的症状[20]；此外，年龄与本病病机也存在内在联系，表现为年轻多实、年老多虚的特点[27]。在第三到七版《诊疗方案》中也强调了需结合患者体质因素进行辨证。

1.4.2 病机 第三版《诊疗方案》中概括新冠肺炎的基本病机特点为“湿、热、毒、瘀”。肺为“娇脏”，易感受内外之气而为病。新冠肺炎为湿毒疫戾之邪伤及人体阳气，湿性重浊黏滞，阻遏气机，肺气宣发不利，郁闭其中；疫戾之邪易于传变，而出现兼寒、兼热、兼瘀、耗气伤阴等病机。

1）本病初期以邪实为主：寒邪、湿邪初犯肺卫，郁闭卫表，肺气郁闭，肺失宣降，可见咳嗽的症状；湿邪困表，阻遏气机，而见周身酸困；寒湿日久化热，湿热内阻，郁闭肺气，肺失宣降而致咳嗽症状反复。

2）中期邪实加重，正虚可见：外邪深入，成毒成瘀，湿毒闭肺，气机阻滞益甚，肺气闭阻，而见喘憋气促的症状；病位由气入营，疫毒之邪内陷，气血两燔，瘀血内阻，神识受扰，出现神昏之症；正气耗伤，后天生化乏源，先天本源亏虚，抗邪无力，毒邪内盛，不得遏制，终致内闭外脱、阴阳将决之征。

3）后期以正虚为主：若正气尚足以抗邪，消耗过多，后期则转为气虚之候，气不摄津，津液亦损，亟待扶正固本。

2 辨证分型

在辨证分型的方面，随着中医药辨治新冠肺炎的逐步开展，中医对新冠肺炎的认识也越来越深入全面，从第三到七版《诊疗方案》中可以详辨。

2.1 从有典型临床症状病例入手，以脏腑辨证为纲分型辨治 第三版《诊疗方案》针对的是患病者进行辨治，在辨证分型中可见湿邪、邪热、邪毒等实邪郁闭肺气，肺失宣降，肺气上逆出现咳嗽、喘憋的症状；对重症神昏的情况，第三版《诊疗方案》以内闭外脱概括其病机，提示热病后期本虚标实的复杂病机特点。

2.2 引入“未病先防、既病防变、瘥后防复”的观念，完善分期分型 在第四、五版《诊疗方案》中新加入了医学观察期和恢复期的中药干预意见。未病先防，清代叶天士《温热论》[18]中有言：“湿胜则阳微。”湿邪阻滞气机，阳气不得外达，而“湿毒”之邪为新冠肺炎主要病因，在疾病早期及时加入中药干预，使得卫阳之气外达，机体卫外之功加强，益于预后。此外第四、五版新增恢复期辨证分型，热病耗气，故可见本病后期肺脾气虚的病机特点，新增肺脾气虚型，辨证治疗“瘥后防复”，也体现了中医重视“扶正”的治疗观念。

2.3 灵活使用多种辨证方法，与西医分期同步，优化分期分型 第六版《诊疗方案》中进一步细化新冠肺炎的中医辨证分型，本病的分期分型调整为与西医分期相匹配，以西医所分轻型、普通型、重型和危重型为分型，在本病不同分型的基础上进行辨证论治，结合患者的临床表现和理化指标等，以西医分型标准分型、以中医四诊信息辨证，更易于中西医工作者在临床中的使用。在辨证分型中可见脏腑辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证等灵活应用，在轻型和普通型中仍以脏腑辨证为主，细化了对湿邪的认识，分为“寒湿”“湿热”，在薛雪《湿热论》[28]中，“湿热证始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮”的论述，明晰了湿热病机的临床表现，与本病轻型在多方面相匹配。

在本病重型的辨证分型中，可见卫气营血辨证思路，认识到在此阶段“疫毒”除在气分致病外，还有“逆传心包”[18]的传变特点，邪毒内陷，波及营分，蒙蔽心包而出现神昏之症，新增气营两燔的辨证；在恢复期中可见气血津液的辨证思路，热病后期，余邪未尽，热病耗气，气不摄津，而新加入气阴两虚的分型，使得对本病恢复期的辨治更加全面。多种辨证方法的灵活应用，丰富了本病的分期分型，更易于指导临床诊疗。

2.4 细化特殊情况的中医指导，体现中西医结合思想 第七版与第六版《诊疗方案》大体内容相同，在危重型中，提出使用机械通气治疗时出现的一些相关症状的中医处理方案，更利于临床使用。同时此方案体现了中西医结合的思想，为今后临床中西医诊疗提供了新的结合点。

3 临床治疗

3.1 治疗目的的变化 对于呼吸道传染病，有效的预防有助于整体疫情的缓解，与治疗同等重要，而中医学中亦有“未病先防、既病防变、瘥后防复”的观念，从第三版《诊疗方案》中医治疗部分仅有治疗期的用药指导，到第四到七版《诊疗方案》中加入医学观察期和恢复期的用药指导，完善了从单纯的发病期治疗到预防、防变、防复的中医指导方案。

3.2 治疗方剂的变化

3.2.1 从经典方剂出发，到临床效方的使用 自第三版《诊疗方案》起开始出现中药处方的推荐，推荐意见以列出经典方剂及其使用药味展现，初步指导临床的中药治疗。表明中医工作者们对本病的治疗思路是从经典方剂出发着手治疗的。第四、五版《诊疗方案》中根据不同的分期分型，提出了具体的中药处方，包括明确的药味和用量，更便于临床的使用。而这些处方都是来自于临床效方的梳理与总结，是在经典方剂的基础上结合患者实际情况进行了药味加减和剂量调整，逐步完善形成的。

3.2.2 结合古今，专病专方的提出 第六版《诊疗方案》中提出了“清肺排毒汤”的使用推荐，结合此方临床应用的阶段性有效结果，在第六版中单列此方的推荐意见，包括具体药味的组成、煎服法、适用条件的说明等，“清肺排毒汤”是张仲景相关经方的融合创新运用，为麻黄汤、五苓散巧妙相合，既祛寒闭又利小便祛湿[29]，正体现了叶天士《温热论》[18]中“热病救阴犹易，通阳最难，救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便”的治疗理念。由古及今，古今结合，创制专病专方。

此外，第六版对各种分期分型提出了细化的处方推荐，对其煎服法也进行了详细说明，更有针对性和临床可操作性，而对于所列处方中的部分药味存在超药典用量的情况，也提出应当在医师指导下使用，使中药汤剂用于临床的安全性得到保证。

第七版《诊疗方案》中除单列“清肺排毒汤”外，对于重型（疫毒闭肺证）明确提出了“化湿败毒方”方名，在第六版《诊疗方案》推荐专病专方的基础上，在常见分期分型中明确提出方名，强化了中医治疗中专病专方的意识。

3.3 中成药的参与 中成药具有效验、简便、安全、经济的特点[30]。在本次新冠肺炎的防治中，因感染人数众多，采用方舱医院管理和居家隔离的人员较多，使用中成药更方便、快捷，因而中成药在本病的防治中发挥了重要作用。

第四、五版《诊疗方案》开始加入中成药推荐建议，包括医学观察期的口服中成药和治疗重症期中成药注射剂的使用，在临床中可辨证使用。第六版《诊疗方案》对医学观察期的口服中成药使用进行了调整，保留了注重表证治疗的4种药物，去掉了表里同治的防风通圣丸（颗粒），使治疗方案更有针对性；在重症、危重症的中药注射剂推荐方面，第六版、第七版《诊疗方案》中结合热毒宁、喜炎平、血必净等中药注射剂的抗病毒及抗炎效果的研究，提出了各个中药注射剂包括使用条件和使用方法在内的详细建议，更便于中西医工作者们在临床上的使用，也更有助于中医药在本病全病程的参与，发挥疗效。

3.4 新冠肺炎的治疗难点及中西医结合治疗策略 目前对新冠肺炎的治疗，尚无临床试验证明有公认特异有效的抗病毒药物。常规的抗病毒治疗思路以破坏病毒感染人体及病毒繁殖的路径为主，但对于病毒已在体内大量增殖所引起的包括免疫病理损伤在内的炎性损害，单纯抗病毒治疗不能减轻这种炎性损伤，课题组既往研究发现中药在病毒感染的疾病中综合药效作用具有较为明显的优势[31]，其作用可通过免疫调节的方式体现，此观点也逐渐成为诸多中医药研究者们的共识[32-33]。此外，各版《诊疗方案》中推荐可使用的抗病毒药物，在使用时可出现腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等诸多不良反应，是临床中不可忽视的问题。

中医学强调整体观念，以人为本，治病重在调和阴阳，注重扶正祛邪的理念，而各版《诊疗方案》西医治疗亦是从对症治疗、抗病毒治疗、基础病治疗等多方面开展，这与中医的理念是相合的、统一的。因此在今后的治疗中，中西医可在本病防治过程的不同分期中，结合各自优势使用中西医结合治疗方案；在减少抗病毒药物的不良反应上，中医药亦可发挥其独特的优势。通过对新冠肺炎中西医结合落脚点的不断探索实践，可进一步研究探讨西医病原学检查与中医理论病因病机的相关性，完善本病中西医结合的理论认识。

4 小结

通过对国家卫健委先后发布的7版《诊疗方案》中医部分的对比分析和对新冠肺炎病因病机、辨证分型、临床治疗3个方面的论述，可以看出中医学对于传染病的认识与防治由来已久，现代中医工作者对新发传染病的认识是结合已有温病学的内容，从已知到未知，逐步深入的过程，《诊疗方案》的中医治疗部分也随之不断完善，更有助于临床中医药治疗工作的开展。重大疫病的出现，使人们更加认识到了中医药防治疫病的独特优势，中医药研究者们仍需不断地的总结经验，完善、优化中医药应对传染性疾病的防治体系，为提高中国医疗卫生水平作出应有的贡献。