姚乃礼教授运用《脾胃论》相关学说辨治肠易激综合征经验总结*

2020-12-20张小平吕文良

天津中医药 2020年12期

张强，张小平，吕文良

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100032；2.中国中医科学院，北京 100700）

中国中医科学院姚乃礼教授从事临床工作60余年，学验俱丰，临床善于治疗消化系统疾病，姚教授在勤求古训的基础上，对于消化系统疾病的治疗形成了自己一套独特的经验体系。通过跟随姚教授学习，发现其经验体系背后蕴藏丰富的理论框架，在“读经典，做临床”的中医药独特培养人才模式下，透过姚教授的诊疗思维，深入剖析其背后的理论渊源，促进中医药理论的繁荣。

1 脾胃学说的理论含义与渊源

金元时期医家李杲在其著作《脾胃论》[1]中，创造性地提出了脾胃学说，李杲将一生所学结合自身经验，上升为理论，进而创造性地论述了脾胃在人体完整生命周期中的重要作用，较为系统地阐明了脾胃在疾病发生发展过程中的重要意义。其理论精髓大致有如下两点。

1.1 脾胃为人生身之本 “人始生，先成精，精成而脑髓生”[2]，在人体形成胚胎之初，男女之精既已媾和，构成人身、意识形成的最基本物质。元气又名原气，亦是构成人体的最基本物质，同时也是人体生长、发育的原动力。故有“元者，为万物之本也”[3]之说。在人体最初的新陈代谢的过程中，先天之精与元气之间相互促进、转化，维持着人之初始形态。“谷不入，半日则气衰，一日则气少矣”，人出生以后，则全赖以后天水谷之精微所充养先天与人身形骸，则人方可生。然而《黄帝内经》又言：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。”“夫精者，身之本也。”在中医经典著作中，充分肯定了肾作为先天之本，元气之根，精之所储的重要地位，然而李杲在其《脾胃论》中却着重强调脾胃的重要性，把脾胃作为人身之本进行论述，第一其理论依据结合了《黄帝内经》中关于脾胃以及饮食水谷的相关论述，如《黄帝内经》言：“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。”“脾为孤脏，中央土以灌四旁。”第二是其理论在一定程度上结合了当时的疾病谱特征，进而在此基础上续有阐发。李杲生活的年代动乱频繁，民不聊生，而饮食不节、劳逸失度、精神刺激等因素是诱发、加重脾胃病的最主要因素，因而李杲在当时疾病谱的基础上创造性地阐发了脾胃相关生理病理学说，并明确地提出了“元气之充沛，皆因脾胃之气无所伤，尔后能够滋养元气，若脾胃之气本弱，饮食自倍则脾胃之气既伤，而元气亦未能充沛，则诸病之由生也”[1]的学术观点。自此正式确立了脾胃在论治内伤杂病中的重要地位和理论特色。

1.2 脾胃为人体气机升降的核心环节作为最早的医学全书《黄帝内经》，其对人自身的生长规律与气机运动做了相应的论述，如“人以天地之气生……天地合气，命之曰人”，“非出入，则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏”，“出入废，则神机化灭，升降息，则气立孤危”，可见《黄帝内经》认为人是大自然的产物，而气是构成人体的最基本物质，其时刻都处在运动变化之中，并且其运动要符合相应的运动规律，这样人体才能康健。而李杲在继承了前人理论的基础上，结合自身所处的具体情况，提出了“升已而降，降已而升，如环无端，运化万物，其实一气也……盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺……升已而下输膀胱，行秋冬之令，为化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也”，其把脾胃作为人体自身物质代谢过程中的核心环节，通过脾胃自身的升降运动，将精微物质上输心肺，下输肝肾，同时，通过“升已而降，降已而升”将自身的代谢废物排出体外。

元气是机体一切生命活动的原动力，是最基础、最核心的能量来源，但是其在质和量上已在人出生之始既已定格，而脾胃作为后天的根本，对于维持元气的充盛与机体“和”状态的维持起到了决定性作用，如果说元气是人最核心的物质，那么脾胃所运化的精微就是人在出生后机体最核心的物质（综合《黄帝内经》《脾胃论》相关理论所制定的示意图，见图1），因而脾胃在人身之中具有承上启下的重要作用。如图1所示，脾胃位于四脏中间，以其运化功能营养四脏、形体百骸，即所谓的“脾为孤脏，中央土以灌四傍”。此外，人身之气，周流全身，对机体的营养物质、代谢后产物的各司其道，均起到了统领的作用，在整体气机调节上，肝上升而肺下降，脾胃则斡旋其中，对于整体气机的升降出入具有约束的作用。正所谓“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危”，人体气机的平衡对于人生长壮老已的整个生命周期均具有重要作用，而脾胃作为气机升降的枢纽，其作用不言而喻。

姚乃礼教授在系统总结、继承前人诊疗经验的基础上，抓住脾胃学说核心理论内涵，进而指导肠易激综合征的诊疗，取得了较好的临床疗效，因而将其诊疗经验总结如下。

2 姚乃礼教授辨治肠易激综合征（IBS）的经验

IBS是一组包括以腹痛、腹胀、排便性状、习惯改变等为主要临床表现的症候群，并缺乏引起上述症状的形态学和生化异常[4]。中医药学中虽然没有此病的相关记载，但是根据其相应的症状可归属于中医学“泄泻”“便秘”“腹痛”等疾病的范畴[5]。中医学认为其病因大致有饮食不节、情志失调、外感六淫等，随着病程的延长，往往涉及多个脏腑的病理变化。姚教授认为IBS虽然病因复杂，但是其核心病机仍然离不开脾胃失调，临证处方只要认准主症、紧扣病机，往往能收到较好的临床疗效。

2.1 夯实中土，以平为期

2.1.1 理论依据脾胃属土，位于中焦，为人体气血生化之源，在人体气机运行与水湿代谢过程中具有重要的地位。《黄帝内经》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”“脾病者，虚则腹满肠鸣，飧泄，食不化。”提出了脾胃虚弱可以导致腹胀、腹泻等临床症状。现代人由于饮食没有节制、不规律、过食生冷刺激性食物等原因造成脾胃负担过重，久而久之造成脾胃亏虚，一则外邪可趁虚而入，侵犯脾胃，尤以风、寒、湿邪为主，二则由于脾胃自身亏虚，水谷运化失常，造成湿邪内阻，影响脾胃气机升降，上可影响及肺，导致宣发肃降功能失常，外感六淫可乘肺宣发肃降功能失常、卫外不固之时侵袭人体，若正气不足，邪气常“长驱直入”，直接影响脾胃的运化功能，又可因肺与大肠相表里，脾胃亏虚，则营卫不足，卫外不固，邪气通过肺经而侵袭大肠，影响肠道的传导功能，造成湿邪下注大肠的病理变化。若湿浊下迫大肠，传导功能障碍，则往往导致腹泻、便意急迫等症状的发生，故IBS病位在肠道。然而中医学从整体观的角度出发认为其病理机转在脾胃，因而临证之际姚教授常用李杲的升阳除湿汤进行加减治疗，同时注意分清标实本虚的主次，分期而治。

临床对于本虚较重的患者姚教授常重用黄芪，大补脾胃，恢复中焦的正常生理功能。黄芪者，《本经逢原》曰：“黄芪者，能补五脏诸虚。”[6]又由于黄芪色黄，味甘，力专补益脾胃，可以间接的达到补益五脏六腑的功效，此即为《黄帝内经》所言的“中央土以灌四傍”。同时针对患者腹泻欲便、便意频急的临床表现，姚教授常参考李杲治脾胃病用风药之法，小剂量地应用防风、羌活之类的祛风药。临床上IBS患者常常表现为大便频急、每次排便量较少、腹胀、位置不定、胀后欲便、便后痛减等，这与自然界之风善行而数变类似，且IBS病位在大肠，属阳明经，风亦为阳邪，而易袭阳位，同气相求，这也是姚教授使用小剂量风药的理论基础。而对于风邪的来源姚教授认为其往往是因为脾胃亏虚，肝木克伐所导致，所以小剂量应用祛风药又有别于治疗外感风邪的用药特点，其在整体补益的方剂中小剂量地应用祛风药往往能够针对内在脏腑所存在的内风达到祛除的目的。而在《黄帝内经》中也有风可致泻的相关论述，如“春伤于风，夏生飧泄”，风为百病之长，其致病往往夹杂它邪合而伤人。而在李杲的学术思想中又很好地继承了这一观点，如《脾胃论》言：“寒湿之胜，当助风以平之。”因而其治疗脾胃系疾病往往喜用风药，同时，李杲还继承了《黄帝内经》中关于脾胃在“清阳”“浊阴”运动中的观点，创造性地应用风药实现了“清阳”与“浊阴”各自的物质代谢途径。因而风药的运用不仅实现了祛除病理产物的目的，同时也恢复了脾胃在气机升降中的作用。

此外，姚教授在治疗IBS时，经常应用白芍以缓急止痛，针对患者腹痛难忍的症状往往起到良好的疗效。《神农本草经》曰：“主邪气腹痛，除血痹，破坚积。”[7]正因为白芍味酸，性缓，酸可缓急止痛，对于患者腹痛突然、便意急迫的症状较为吻合。姚教授临证之际，往往喜用芍药配伍甘草，取“酸甘化阴”之意，阴液充足，则肝血得养，肝阳得敛，肝风得熄，因而使上述相关症状得以缓解。综上，IBS虽病变于大肠，但是与脾胃密切相关，姚教授认为，IBS是在先后天各种不良因素的作用下，导致脾胃亏虚，风寒湿邪乘虚而入，侵犯肠道，影响传导功能的正常进行，若后天脾土功能正常，即使感受风寒湿邪或者饮食不当，脾土皆可运化，而不害人为病。姚教授治疗脾胃病时，重在平衡其病理偏颇，以平为期，使其运化正常，若治疗之法有所偏势，则疗效大减。因而姚教授之IBS治法多用药性平和之品，取其轻灵之性，以恢复脾胃的正常机能为要，取得了较好的疗效。

2.1.2 典型病案患者男性，30岁，已婚。于2018年4月首次就诊，主诉：慢性腹泻3个月。现症见：近3个月来，每晨起大便偏稀，每日2～3次，色黄，略有黏液，有不尽感。无黑便以及脓血，食欲良好，平素偶晨起烧心、反酸，尤其以大便时明显，略感腹胀，早餐后偶有急迫欲便的症状，尤其早餐食用豆制品后较为明显，排出物多为水样便或者夹杂食物残渣，略感腹痛，神疲乏力，自觉精力欠佳，易汗出，略怕冷，近3个月来体质量未见明显变化，腹部体检未见异常。舌质红，苔薄白，边齿痕，脉弦。此证属脾虚湿盛，治宜健脾祛湿为主，佐以行气为辅。方用升阳除湿汤加减：黄芪30 g，炒白术15 g，陈皮20 g，姜半夏 15 g，茯苓 30 g，防风 20 g，焦神曲 15 g，焦麦芽15 g，升麻 10 g，甘草 15 g，白芍 20 g。10 剂，水煎服。嘱勿食用辛辣刺激性食物以及豆制品。2诊：患者自述服药1周后晨起大便已成型，偶有便后少许黏液，大便较前通畅，烧心反酸症状已无，餐后未见急迫欲便的症状，神疲乏力感有所缓解，效不更方，继以前方治疗，14剂。嘱患者必要时查肠镜，明确病变性质。后未再复诊。

按语：此例患者虽未行肠镜检查，但腹泻之证临床较为常见，且本患未见肠道报警症状[8]，故姚教授临诊之际暂按肠易激综合征进行诊治，此患腹泻病史较长，大便常夹不消化之物，其脾胃之虚可见一般，故而姚教授以黄芪、白术、茯苓补益脾胃，半夏、陈皮以燥其湿，食后大便急迫欲便者姚教授认为一者湿邪内盛，二者清气不升，因此姚教授以升麻、防风等风药升清且去湿，恢复脾胃功能又可去除邪气。共成健脾祛湿止泻之效。

2.2 运脾和胃，注重气机。

2.2.1 理论依据作为中焦的脾胃，不仅是气血生化的源头，在人体气机的循环中也起到了枢纽的作用，《黄帝内经》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”虽然此句说的是精微物质的正常传输过程，但是其气机的运动形式已然蕴含其中，而另一段原文“食气入胃，散精于肝，淫气于筋……府精神明，留于四藏，气归于权衡”，更是突出了脾胃在人体整体气机中的重要作用。人体精微化生之后通过气的运转而留于“四藏”，而这种气的运动形式即源于脾升胃降的“权衡”之势。李杲则在其《脾胃论》中进一步阐发了此观点，如“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也”。李杲通过对经典的继承进一步总结了脾胃自身的升降运动作为人体整体气机核心的重要作用。

IBS通常病程较久，病机较为复杂，往往本虚标实，多脏相关，但脾胃受损仍然是发病的先决条件，大部分情况下也是核心病机，诚如张仲景所言：“四季脾旺不受邪”。[9]然而临床实际工作中面对的患者往往一体多病，病情较为复杂，针对此种情况姚教授往往能执简驭繁，于复杂的病机中抓住疾病的“绳墨”，而这里的“绳墨”即是运筹帷幄的中焦气机，正如清代医家黄元御所言：“中气者，和济水火之机，升降金木之轴。”“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病。四维之病，悉因于中气。”[10]姚教授认为便秘型IBS的治疗最能体现气机理论在临床中的应用，通过跟师的学习过程中发现门诊便秘型IBS患者以女性居多，在就诊前往往有自行口服泻药或一些成分不明的保健品或减肥药，而这些成药或者保健品、减肥药当中往往含有一些导泻的成分，如中药的大黄、番泻叶等苦寒之品，长期应用会造成脾胃的损伤与气血的亏乏，使病情趋于复杂，形成本虚标实。此类患者有脾胃受损的诱因，长期不愈而脾胃功能因虚而滞，一味补益或者补益力量稍大则更加重脾胃负担，使中焦失去斡旋气机的能力，变得越发呆滞，而若急于一味地祛邪通便，则又损脾伤胃，使愈后不良。姚教授宗吴鞠通“治中焦如衡”法[11]，力图使中焦气机复常，则正气可缓复，邪气可缓除，远期疗效可期。

针对本虚标实的便秘型IBS患者，姚教授喜用辛平之品，如厚朴花、陈皮、炒枳壳、升麻等，并谓之辛平之品不仅可以行气燥湿，促进肠道的传导功能，并使补而不滞，促进气的生成。此即为治疗便秘型IBS之第一层次。对于顽固性便秘患者，姚教授四脏同调，气血兼治。顽固性便秘病程较久，本虚与标实均较为突出，因而治疗多脏相参，协同作用。针对这种复杂的病情，姚教授多从肺、脾胃、肝的角度出发，针对本虚标实的主次随证治之。人体之气机肝升肺降，脾胃斡旋其中，虽然便秘病位本身在肠，但由于肺与大肠相表里，“大肠之所以传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导”[12]。肝主疏泄，调节全身气机，“肝与大肠通，肝病宜疏通大肠；大肠病，宜平肝为主”[13]。因而只要人体之气机流转，则糟粕可行。针对本虚的一面，姚教授在治疗胃肠病时都遵循着用药轻灵的法度，在脾胃自身出现亏损的情况下，切忌一味呆补，少用厚重之品，对于本虚力求缓而图之，切莫急功近利，以免加重脾胃自身对于药物运化的负担。

2.2.2 典型病案患者女性，34岁，以“排便困难伴腹胀1年”为主诉而求诊。该患1年前无明显诱因出现晨起排便困难症状，大便干结如羊屎，肉眼观察比对大便性状为Bristol1型，量少，色黑，辛臭异常，无黏液、脓血，2～3 d 1行，伴有腹胀、烧心反酸症状，平素脾气较大，食欲尚可，月经常延后，色黑，量少，偶尔经行腹痛，舌质黯，苔白腻，边齿痕，脉弦滑。自患病以来，曾自行口服中西泻药，偶尔缓解，停药后上述症状仍反复，为求进一步治疗而求诊。此证为脾胃亏虚，气滞湿阻证，矛盾的主要方面在于湿阻气滞，故当前应以行气化湿通腑为主要治疗原则，健运脾胃为辅。方以李杲橘皮枳术丸加减：枳实 20 g，陈皮 20 g，苍术 20 g，莲子 20 g，姜半夏15 g，黄连 10 g，柴胡 15 g，香附 20 g，猪苓 30 g，泽泻 20 g，莱菔子15 g，薏苡仁 30 g，防风15 g。7剂，水煎服。嘱患者饮食清淡，服药期间少食脂肪和蛋白质含量较高食物。

2诊：患者自述服药3 d后晨起大便既感通畅，球状大便转为条状，排便不尽感大为减轻，排便终末略有少许黏液，无脓血，烧心、腹胀症状已消失，饮食良好，舌脉如前。继以上方加减：枳实20 g，陈皮 20 g，白术 20 g，苍术 20 g，莲子 20 g，姜半夏15 g，黄芪 20 g，柴胡 15 g，香附 20 g，猪苓 30 g，泽泻 20 g，莱菔子 15 g，薏苡仁 30 g，防风 15 g，甘草10 g。10剂，水煎服。嘱患者饮食清淡，服药期间少食脂肪和蛋白质含量较高食物。

3诊：患者自述服药半月余，大便基本呈条状，排便终末偶有少许黏液，食欲良好，腹胀症状消失。舌质黯，苔白，边齿，脉弦。湿邪已祛大半，现应以疏肝健脾善后。方以参苓白术散加减：黄芪20 g，白术 20 g，茯苓20 g，砂仁 15 g，白扁豆 20 g，莲子20 g，薏苡仁20 g，柴胡 15 g，升麻 20 g，香附 15 g，赤芍15 g，山楂20 g。10剂。嘱患者饮食清淡，服药期间少食脂肪和蛋白质含量较高食物，养成定时排便的习惯。

按语：橘皮枳术丸原是李杲元气亏虚、饮食不消而创立的方剂，本例患者实属脾胃亏虚、气滞湿阻之证，但六腑以通为用，以通为补，大便得以通畅，脾胃运化功能自然就会正常，机体气血津液得化，正气自然充足。初诊时姚教授于此患者主以行气通腑燥湿为主，力图恢复六腑功能，使糟粕得以传化，精微得以生成。2诊之时酌情加大补益脾胃的力量，因而加用白术。行气之品多辛香燥烈，长期服用恐伤正气，因而3诊之时，乃以固护脾胃、甘淡祛湿去效，用药较为轻灵、力图缓治，巩固疗效。