王耀光教授中医药治疗慢性肾脏病合并呼吸系统疾病经验总结*

许丽娜，王耀光

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300381）

王耀光教授是第一批“全国优秀中医临床人才”，第四批全国名老中医药专家学术经验继承人，第六批全国名老中医药专家学术经验指导老师，北京中医药大学第一批临床特聘专家，天津市中青年名中医，硕士、博士研究生导师。师从于黄文政、张伯礼、薛伯寿、吕仁和等多位国家级名老中医，从医三十余载，对中医药治疗慢性肾脏病（CKD）、肾病综合征、糖尿病肾病等泌尿系疾病以及内科疑难杂症积累了丰富的临床经验，形成了一套独特的治疗体系。

慢性肾脏病[1]是指肾脏结构或功能异常＞3个月，主要表现：1）白蛋白尿[尿白蛋白排泄率≥30mg/24h；尿白蛋白肌酐比值≥30 mg/g（或≥3 mg/mmol）]。2）尿沉渣异常。3）肾小管相关病变。4）组织学异常。5）影像学所见结构异常。6）肾移植病史。7）肾小球滤过率（eGFR）下降＜60 mL/（min·1.73 m2），满足其中1项，持续3个月以上，即为慢性肾脏病。根据肾小球滤过率的不同，又分为1～5期。

王耀光教授根据本病的发展过程，临床将其分为早、中、晚 3期，1～2期为早期，3～4期为中期，5期为晚期。CKD起病隐匿，长期处于无症状阶段，发现时多进展到慢性肾脏病中后期，患者常因尿中泡沫增多、血尿、水肿、腰痛、乏力等症状前来就诊。西医对慢性肾脏病未进入透析阶段的治疗多采用对症支持治疗，效果欠佳。中医治疗本病时辨证施治，能有效控制病情的进展，具有独特优势。

CKD患者感染的风险概率是正常人的3～4倍[2]，肾脏病愈合后质量指南（K/DOQI）指南早已强调感染对CKD进展具有加速作用，其中尤以呼吸系统感染最为常见。王耀光教授认为治疗本病时，应注重病位的辨证，根据本病所处的不同阶段，选方用药。

1 病位在上，宣肺祛邪

病位在上的常见呼吸系统疾病有上呼吸道感染、肺部感染、肺源性心脏病等。其中上呼吸道感染最常见的是普通感冒、急性病毒性咽炎、流行性感冒；肺部感染最常见的是肺炎；肺源性心脏病最常见的是慢性肺心病。王耀光教授认为本病的发病部位在上，主要集中在口、鼻、咽、喉等上呼吸道系统，发病主要涉及的脏腑为：肺、心。因存在CKD基础病，也累及于肾。“肺为水之上源”“肾为水之下源”，肺肾受邪，水液代谢功能失司，不循常道而积于皮下，使水肿加剧，又进一步影响到心的生理功能。“肺主呼气”“肾主纳气”，气机升降失常，则出现咳嗽、气喘等症。肾元亏虚为其本，肺卫受邪为其标。慢性肾脏病患者由于病程日久，卫外功能下降，易感外邪，又加重肾病，故此阶段常急则治标，以宣肺祛邪为主。

1.1 普通感冒 王教授常用连翘、金银花、桑叶、荆芥、薄荷、牛蒡子等辛散轻扬之品驱散外邪，质地轻、用量少、煎煮短，取“治上焦如羽，非轻莫举”之意，代表方剂为银翘散、桑菊饮。

1.2 急性病毒性咽炎 毒邪聚于咽喉部，红肿热痛，当务之急应引邪外出，王教授常用桔梗汤治疗本病，桔梗汤出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，二三曰，咽痛者，可与甘草汤，不差，与桔梗汤。”但原方中，桔梗和甘草的比是1∶2，因余热未消，肺气失宣，用桔梗清利肺气，宣开喉痹。王教授认为本病咽部有脓痰未出，热毒积聚，应要用生甘草，清热解毒；桔梗和生甘草之比为2∶1，倍用桔梗，除了取其开宣肺气之用外，更重要的是取其排痰除脓之功，再配以射干、牛蒡子、芦根、玄参等清热滋阴之品。

1.3 流行性感冒 多起病急，高热、头痛、乏力和全身肌肉酸痛等中毒症状明显。属于中医“温病”“疫邪”的范畴，热毒之邪痹阻肺的气机，邪正相争，故临床多表现为气分热盛，出现高热等症状[3]。王教授临床常用达原饮来透达膜原或小柴胡汤和解少阳。因高热灼伤津液，故治疗本病时，常配伍玄参、芦根等滋肺养阴之品。

1.4 肺炎 细菌性肺炎是最常见的肺炎类型，也是最常见的感染性疾病之一。抗感染是治疗本病的关键环节。王教授常用麻杏石甘汤加止嗽散加减，强调麻杏石甘汤具有很好的抗感染功效，但止咳之力弱，故临床肺炎咳嗽较重者，合用止嗽散。现代实验大量临床数据亦证明麻杏石甘汤抗感染的功效显著[4-10]。

1.5 慢性肺心病 主要表现为咳嗽、咯痰、气促，活动后有心悸、呼吸困难、乏力等症状。本病主要从控制感染、控制呼吸衰竭、控制心力衰竭入手，王教授临床常用麻杏石甘汤合生脉散联合应用。麻杏石甘汤能够控制肺部感染，改善呼吸运动，生脉散可滋养心阴，改善心肌活动。

2 病位在中，泻肺利水

病位在中的常见呼吸系统疾病有胸腔积液、肺水肿等，常合并腹水同时发病，为慢性肾脏病中、晚期常见的并发症。CKD中晚期，尿毒素增加，该毒素可诱使肺泡毛细血管渗透性增加，肺部充血，可引发胸腔积液、肺水肿，甚至出现血性胸水，胸部X线检查可见“蝴蝶翼”征[11]。临床主要表现为呼吸困难，多伴有胸痛和咳嗽。

王耀光教授认为本病病位在中，所涉及的脏腑为：肺、脾，也累及于肾。水液的代谢依赖于3脏的协调运作，正如《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”水液的正常运行依赖于脾气的充足，脾居于中焦，运化水湿，输布津液，上濡于肺，肺气充足，宣发肃降，通调水道，下达于肾，肾阳充足，温煦肾水，蒸腾气化，濡养周身。如此循环往复，使水道得通。CKD患者因病程日久，脾肾受损，不司其职，累及于肺，离经之液积于胸中发为胸水。王教授临床常用泻肺利水法攻逐水饮治疗本病。

2.1 胸腔积液 根据胸腔积液的多少表现为不同程度的呼吸困难，胸腔积液属中医水饮的范畴，为有形实邪，邪出则正安，故采用泻肺利水之法引邪外出，王教授常用葶苈大枣泻肺汤加减，重用葶苈子30 g，取其泻肺平喘、利水消肿之功，大枣健脾胃中焦，增强运化水湿之力。再配以紫苏子、桑白皮、莱菔子等祛痰利水平喘之品。如合并腹水，可加用十枣汤、疏凿饮子；临床运用此类方剂时，应注意患者泻下之状，及时调整用量，如泻下太过时，减量泻下之品的同时加大大枣用量，再配以白术、山药等健脾之品。

2.2 血性胸腔积液 胸痛、气促、呼吸困难，经摄胸片及抽胸水检验可确诊。离经之血聚于胸中，应属中医瘀血的范畴，患者胸痛明显，痛如针刺。王教授常用旋覆花汤加减治疗。旋覆花汤出自张仲景的《金匮要略》，由旋覆花、新绛、葱白3味药组成，有活血利水、理气通络之功。旋覆花降气散结、通利血脉，“诸花皆升，旋覆独降”，可引血下行；新绛活血祛瘀；葱白辛温通阳，助阳化瘀，组方精简，药单力宏。

2.3 肺水肿 常表现为咳嗽、胸闷、轻度呼吸浅促、严重者可合并心衰出现面色苍白、发绀、冷汗淋漓等症，王教授常用真武汤合生脉散，亦可加红参，补气滋阴、养血安神。

3 病位在下，补肾泄浊

病位在下的常见呼吸系统疾病有慢性呼吸衰竭等，是慢性肾脏病发展至终末期肾病（ESRD）的常见症状。CKD晚期可出现肾脏衰竭、呼吸衰竭、左心衰竭等多器官衰竭。体液过多或代谢性酸中毒时均可出现呼吸困难、气短、气促，严重酸中毒时出现呼吸深长，气短难续[11]。王耀光教授认为本病位涉及的脏腑为：肝、肾，也累及于肺。

ESRD是CKD晚期，eGFR＜15mL/（min·1.73m2），随着肝肾排毒解毒功能的下降，毒素代谢不出去，积于体内，出现恶心、呕吐、口氨臭味、水肿、呼吸困难，不得平卧等表现，王教授认为此阶段应以泄浊为主，兼以补肾，在透析、抗感染、吸氧等西医对症支持的基础上，运用大黄附子汤加减。必要时也可采用中药灌肠疗法。大黄附子汤出于张仲景的《金匮要略》，是由大黄、附子、细辛3味药组成，具有泻下冷积、温阳散寒之功。CKD晚期的患者，由于病程较长，损耗人体阳气，正气亏虚，故用辛热之附子温补肾阳，扶正祛邪；细辛散寒止痛，辛温发散，共为辛味，可以牵制苦味大黄的寒凉泻下之力，苦辛相合，能降能通；大黄泄浊解毒、破滞消积，为治疗CKD晚期的要药；大黄附子汤也已被大量现代实验证明其功效[12-16]：大黄鞣质能够减少肌酐的生成；大黄酸能抑制肾小球的组织增生；附子能强心、扩血管、抑菌抗炎；细辛能抗感染、提高免疫力。三者合方，寒热并用，药简力专。再配以补骨脂、肉苁蓉、巴戟天、仙茅等补肾助阳之品。

4 典型病案

患者男性，77岁，2018年7月初诊，2年前因呼吸困难、胸痛等症状在天津市总医院住院治疗，入院体检查出尿蛋白（+++），24 h尿蛋白定量2.5 g，具体治疗不详。刻下：双下肢水肿、胸痛、呼吸困难，纳眠差，腹胀便秘，小便浑浊泡沫多，颜色偏黄，舌体胖大，苔黄腻，脉濡数。7月20日于天津中医药大学第一附属医院查胸部B超示：右侧胸腔可见液性暗区，最深处宽10.8 cm，左侧胸腔未见明显液性暗区。24 h尿蛋白定量：1.6 g。为得进一步诊治前来国医堂王教授处就医。诊断：慢性肾脏病、胸腔积液。治疗：宣肺利水，泻热逐饮。

方药：黄芪20 g，葶苈子30 g，大枣5枚，大腹皮20 g，泽泻 20 g，泽兰 30 g，浮萍 30 g，川椒目 5 g，防己 10 g，茯苓 10 g，桂枝 10 g，猪苓 10 g，桑白皮20 g，川木通 12 g，丹参 10 g，玄参 10 g，党参 10 g，太子参10 g，14剂，水煎温服，每日1剂，每日2次。

2诊：患者诉呼吸困难症状明显减轻，胸痛好转，咳嗽、咯黄痰症状明显，气短乏力，小便次数增多，大便改善，纳眠可，舌红苔黄，脉濡数。

方药：黄芪40 g，炙麻黄6 g，苦杏仁10 g，甘草10 g，生石膏 10 g，五味子 10 g，麦门冬 20 g，玄参20 g，太子参10 g，葶苈子 30 g，大枣 5枚，防己10 g，泽泻 20 g，泽兰 30 g，桑白皮 30 g，猪苓 10 g，车前草30 g，玫瑰花10 g。14剂，水煎温服，每日1剂，每日2次。

3诊：患者诉咳嗽、咯痰症状好转，无胸闷憋气呼吸困难等症状，查胸部B超示：右侧胸腔可见液性暗区，最深处宽5.6 cm，左侧胸腔未见明显液性暗区。24 h尿蛋白定量：0.6 g。

按语：患者初诊时，呼吸困难、胸痛明显，此时辨病位在中，选用泻肺利水法进行治疗。王教授选用葶苈大枣泻肺汤加减。因患者腑气不通，腹胀便秘，加用己椒苈黄丸；小便黄、舌苔黄腻、脉濡数，说明体内有热邪，合用猪苓汤，泄热利水不伤阴。2诊时，患者呼吸困难、胸痛的症状减轻，咳嗽、咯黄痰症状明显，说明病位由中向上走，表明病退，舌红苔黄、脉濡数，则提示仍有热邪壅于肺中，用宣肺祛邪法继续治疗，选用麻杏石甘汤加减。因胸中仍有余液，继续合前方中的葶苈大枣泻肺汤，泻肺利水。大剂量的泻下逐水，恐伤正气，故在初诊和2诊时，王教授均用了诸多参类，祛邪而不伤正。生黄芪的用量也从20 g加到了40 g，既可以及时补充丢失的蛋白，也可以和诸参一同扶正祛邪。

5 小结

CKD合并呼吸系统感染的疾病也是随着病位从上到下，由轻到重，逐渐进行发展的，均涉及肺、肾两脏。病位在上时，主要涉及的脏腑有肺、心，采用宣肺祛邪之法，属三焦辨证中的上焦发病，病情较轻，预后较好；病位在中时，主要涉及的脏腑有肺、脾，采用泻肺利水之法，属三焦辨证中的上、中焦同病，病情较重，预后欠佳；病位在下时，主要涉及的脏腑有肾、肝及肺，采用补肾泄浊之法，属三焦辨证中的上、中、下三焦同病，病情重，预后差。笔者有幸侍诊吾师，总结王教授在不同阶段的选方用药，以飨同道。