从“内外统一”角度探讨新型冠状病毒肺炎中医药辨治思路*

毕明达，封继宏

（1.天津中医药大学研究生院，天津 301617；2.天津中医药大学第二附属医院呼吸与危重症医学科，天津 300250）

自2019年12月湖北省武汉市出现新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）患者以来，疫情不断蔓延发展，因其高流行性和人群普遍易感性，已被世界卫生组织（WHO）列为突发公共卫生事件（PHEIC）[1]。截至2020年4月24日24时，据31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团报告，现有确诊病例838例（其中重症病例49例），累计治愈出院病例77 346例，累计死亡病例4 632例，累计报告确诊病例82 816例，现有疑似病例17例。累计追踪到密切接触者729 287人，尚在医学观察的密切接触者8 493人[2]。目前尚缺乏针对性的有效抗病毒治疗药物，随着中医治疗手段的不断介入，取得了一定的临床疗效，现结合中医对“疫病”的认识，从“内外统一”角度，探讨新型冠状病毒肺炎的辨治思路。

1 新冠肺炎的中医病因病机

新冠肺炎属于中医学“疫病”范畴，其临床表现主要以发热、乏力、干咳为主[3]。吴又可《瘟疫论》提出：“瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感。”中医认为，疫病是受违背自然时气的疫毒之气侵袭而生，同时提出疫毒之气是有物质基础的。《瘟疫论·论气所伤不同》中云：“夫物者气之化也，气者物之变也。气即是物，物即是气。”不同疫病的临床表现各异，多因所受疫毒之气有别，此与现代病原学观点相吻合。疫病之性多由岁气、年时、地域、四时六淫而判定。2019年为己亥年，发病的时间在终之气，运气的特点是土运不及，风木相对亢胜，至秋后金气来复，又逢少阳相火客气加临，平均气温较往年同期水平明显上升[4]，非时节而至时气，武汉地处长江中游，水域发达，雨水充沛，其整体环境以湿盛为主，湿气氤氲，今年虽为暖冬，但本次发病正值三九寒冬之际，其气候特点以湿冷为主，结合确诊患者初起临床特征以寒湿之象为主，其发热多以身热不扬为主，初起或有畏寒表证，且多以腻苔为主，《证治汇补》言“湿证之发，必夹寒夹热”，综合而言本次新冠肺炎其病因以感受寒湿疫气为主，仝小林院士亦最早提出将本病归为“寒湿疫”的范畴[5]。

所谓“寒湿疫”，多由寒邪夹杂湿浊所致，寒湿疫气感染人体，多由口鼻而入，或者直中脏腑，疫气初袭，其位在表，正邪交争，则见发热恶寒；肺为呼吸出入之门户，疫毒邪气侵袭，必先伤肺，肺经受邪，肺气郁闭，升降失司，发为咳嗽，胸闷；湿为阴邪，易伤阳位，最易困脾，脾失健运，则见乏力、腹泻、恶心等症；虽湿性重浊黏腻，然疫气致病，不同六淫，传变最为迅速，寒湿内蕴，闭肺困脾，气机不畅，最易化热伤津。钟南山院士团队[6]对近1 100例确诊新冠肺炎患者临床特征研究发现：患者住院期间以发热（87.9%）和咳嗽（67.7%）症状为主，同时兼见呕吐（5.0%）和腹泻（3.7%）等胃肠道症状，结合其临床症状，可知新冠肺炎患者其病位以肺为主，可涉及中焦脾胃。

2“内外统一”思想在新冠肺炎发生与发展中的体现

“内外统一”思想最早由万兰清教授辨治流行性出血热时提出[7]，究其根本实则以寒温统一、内伤与外感相统一为核心思想。本病正邪斗争过程中，或从寒化、或从热化，既有寒湿郁肺的表现，亦有湿热蕴肺的征象，历代医家对寒温统一的论述以详细备至，此处不再赘述，现就“内外统一”的思想，结合本次新冠肺炎，加以扩充论述。中医学强调整体观念，既强调人体是有机的整体，又强调人与自然界相统一，中医对于“疫病”的认识，在注重“戾气”传染的致病物质的同时，更加注重人体内外环境的统一协调，更以调动机体防御和调节免疫的功能为主导思想。新冠肺炎作为传染性疾病，虽然呈现爆发式传染的迹象，但其感邪性质相差无几，所谓“五疫之至，皆相染易，无问大小，症状相似”。因此虽强调辨证论治，但究其基本辨治疗法则或可统一而论。

2.1 人体内外环境统一 中医学认为疾病的发生是正邪之气交争的结果。“正气”即人体维持正常生命活动及所产生的各种保持健康的能力，正气的盛衰，决定了疾病的发展及预后。“邪气”即外来的各种致病因素，SARS-CoV-2即为邪气的一种。中医学的内环境主要指脏腑、经络等所处的内在环境和基础状态。其正常的基本形式是阴阳的动态平衡，即“阴平阳秘”（《素问·阴阳应象大论》）[8]，而人体正气的充盛，是维持人体内环境稳定的必要条件。

新冠肺炎具有人群普遍易感性，人体内环境所处的生理状态是否有利于外邪留居，与疾病的发生与发展有着至关重要的联系。《素问·调经论》指出：“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒。”人体内环境的形成，与外界环境、饮食等有着密不可分的联系。1）外环境，武汉又称“江城”，江河水运发达，究其外环境，以湿气偏盛为主，人秉天地之气而生，其体质多偏于湿性。2）饮食，武汉地区夏季闷热潮湿，其人多偏食冷饮、鱼蟹等寒性之品，最易损伤脾胃，其脾胃多以虚寒为主。李东垣于《脾胃论》中提出：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”结合两者提出本次新冠肺炎患者多以脾虚湿盛的内环境为主，同气相求，为此次感染寒湿疫毒戾气提供了内在基础。同时人体内环境可随年龄，地域、季节等外环境变化而随之改变，章虚谷认为“外邪伤人，必随人身之气而变……故人身阳气旺，即随火化而归阳明，阳气虚，则随湿化而归太阴也”，临证应以人体内环境为基准，充分了解其基础与转化，三因制宜，以外环境病邪性质为参照，加以遣方用药。

2.2 内伤与外感相统一 疾病的发生与发展是个复杂的过程，究其病因，无外乎外感、内伤两大类。而外感与内伤又常常相互影响。内伤延久不愈则易招致外感，外感疾病进一步发展常常导致内伤的发生。然而无论内伤病和外感病，其发病基础均为阴阳不和，如《素问·调经论》曰：“阴阳匀平，以充其形。九候若一，命曰平人。”所谓“平人”，即健康人。因此在临床中充分认识到外感与内伤的辨证的统一性，对治疗疾病将具有指导意义。中医辨证论治方法繁多，一般而言，外感疾病多采用六经辨证的方法，而内伤杂病则偏于脏腑辨证。但在临床实践中发现，六经辨证不仅用于外感病证，也用于内伤杂病[9]。正如清代柯韵伯所言：“原夫仲景之六经为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经节制。”

国家卫生健康委员会与国家中医药管理局所联合发布的《关于推荐在中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒汤”的通知》所言“清肺排毒汤”，其由麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小柴胡汤、五苓散4个中药底方加减化裁而成，即是仲景六经辨证的高度体现。结合本次新冠肺炎患者临床特征，疾病初期多以太阳表证为主，然疫毒致病传变迅猛，若不及时施治，则迅速形成半表半里之证，治疗则当表里双解，张仲景所论小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤等均为表里双解的代表方剂。同时临床上亦常见太阳与太阴合病的患者，清代薛雪曾云：“中气足则病在阳明，中气虚则病在太阴。”内在的虚实寒热直接影响着外邪侵袭人体之后的六经传变及症状表现。新冠肺炎患者以里寒的太阴病为基础，外感寒湿（太阳病）而发为本病。太阴里寒，津液输布失调，聚而成痰，痰浊阻滞，气机失调，郁久化热，临床上则呈现咳嗽、咳痰、胸闷、发热等症。《伤寒论》第273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之必胸下结硬。”太阴之上，湿气主之。脾为湿土，寒湿伤人，脾先受之，中于脾胃则食不内而吐利交作。值得一提的是太阳蓄水证的五苓散，《伤寒论》第71条：“若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。”“脉浮、微热”为太阳证，发汗、利水为张仲景治疗太阳证的两大法门。小便不利，是水在下焦，在下者引而竭之。此处水饮之邪亦因津液输布障碍所生，根本原因源自于太阴病的里虚寒[10]。太阳蓄水证实则为外有太阳证，内有水饮停聚的太阳与太阴合病。

2.3 脏腑功能相统一 肺主表主外，脾胃位居中焦而主里。“肺主气，脾生气”新冠肺炎其病机主要为寒湿疫气闭肺困脾，气机不畅。气是维持人体生命活动最基本的物质，气的运动，称之气机，气机的升降出入是人体脏腑实现各种功能以及气血阴阳运行流畅的基础。肺、脾胃等脏腑在气的化生与运动中发挥着至关重要的作用，即所谓“脾为生气之源，肺为主气之枢”。现就从经络、生理、病理角度加以分析。

1）经络。《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口”，“脾，足太阴之脉……上膈，挟咽”，“胃，足阳明之脉，起于鼻之交頞中”。肺经自中焦而发，而脾胃又位居中焦，胃经起于鼻，鼻为肺之窍，脾经挟咽，《灵枢·忧恚无言》言：“咽喉者，水谷之道也；喉咙者，气之所以上下也。”咽喉为呼吸道与消化道之共同通路，故肺脾胃三者从经络走形看联系密切。

2）生理。中医五行理论中肺为金相，脾为土相，土能生金，盖脾为肺之母。一则肺脾胃三者共同完成津液的输布代谢，《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”即水饮入胃，胃腐熟水谷，散精于脾，脾运化精微于肺，肺宣发肃降于周身。二则肺脾胃三者共同完成气的生成与运动，《医碥》云：“饮食入胃，脾胃运行其精美之气，虽曰周布四脏，实先上输于肺，肺气受其益。”胃与脾升降相因，燥湿相济，脾主运化，胃主受纳，共奏升清降浊之功，与肺之宣发肃降相应，布散气血津液而滋养全身。人体卫气源于脾胃运化所生精微物质，赖于肺气之宣降而布散体表周身，而发挥护卫抵邪，开合腠理的生理功能。

3）病理。脾不升清，胃不降浊，气机运动失衡，而致肺气宣发肃降失司，则为咳喘，如《医学衷中参西录》云：“痰郁肺窍则作喘，肾虚不纳气亦作喘，是以论喘者恒责之肺、肾二脏，未有责之脾胃者，不知胃气宜息息下行，有时不下行而转上逆，并迫肺气亦上逆作喘。”脾胃失运，水湿内生，阻遏气机，聚而成痰，故治疗先以顺气为主，正如朱丹溪《丹溪心法》所言：“善治痰者，不治痰而治气。”调理脾胃气机是治疗肺系疾病的重要手段，然而，临床中外感牵动伏邪而引起的肺系疾病，亦如本次新冠肺炎，则当急则治标，先以清肺，然后再肺脾同治以图其本。在缓解期，则重点应放在中焦[11]。

2.4 内在心理因素与外在疾病相统一 中医认为，导致人体致病的原因可分为内因和外因，内因为五脏六腑功能紊乱、阴阳失调，外因是四时之邪气侵入人体。人的精神活动、意识思维、思想感情与机体的生理、病理变化关系密切，精神因素、情绪刺激可以引起气血津液、脏腑紊乱以至影响人体健康，中医病因学谓“内因”[12]。《东医宝鉴》云：“古之神圣之医，能疗人之心，预使不致于有病。”一般来说，情志平稳有助于五脏六腑功能协调。因新冠肺炎疫情防控紧急，多数未感染者以及患者不可避免产生担忧的情绪。肺主忧，主气，司呼吸，参与宗气形成，主一身之气，过度忧虑会影响肺功能的正常运行，加重肺脏的负担。《灵枢·口问》篇言：“悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，荣卫不散，热气在中，故气消矣。”而喜为心之志，人喜时缓其心气克服忧思，而在五行上，心属火，肺属金，正对应了火克金的五行生化规律，故而适度喜悦可以舒缓拘急的心系，排遣肺所对应的情感，有利于肺宣发肃降的正常运行[13]。在这次疫情防控过程中，应该适当转移注意力，减少不安的情绪，保持乐观的心态，可预防疾病的发生，延缓疾病的演变，有利于人体康复。

3 中医辨证用药

综上，新冠肺炎以感受寒湿戾毒疫气为主，病机主要为寒湿疫气闭肺困脾，气机不畅，其病位以肺为主，可涉及脾胃。同时根据地域特征、气候、患者体质因素不同，或从热化、或可寒化，甚至出现阴阳俱损的危重证候。治疗上，外以清肺祛湿为主，内以健脾利湿为纲，并注重扶正祛邪。疾病早期，寒湿疫毒犯表，出现畏寒，浑身酸痛，乏力，鼻塞，发热或不热，胸闷，恶心呕吐，腹泻，舌淡红，苔白腻，脉濡或滑等临床表现，证属寒湿郁肺，如张仲景所云“阳虚阴盛，汗之则愈”，可选方藿朴夏苓汤[14]合达原饮加减[15]，并辅以葱姜大枣汤[16]食疗，常用药物有藿香、佩兰、厚朴、苍术、陈皮、草果、生麻黄、生姜、葱白、槟榔等，若湿从热化，出现发热重，畏寒轻，咽痛，大便黏滞不爽可加连翘、大青叶、柴胡、黄芩；中期疫毒之邪由表入里，出现身热不退或寒热往来，咳嗽咳痰，痰黄量少质黏，胸闷喘息，舌红，苔黄腻或黄燥，脉滑数等临床表现，证属疫毒闭肺，当治以清热化湿，通腑泄浊，可选方麻杏石甘汤[15，17]合宣白承气汤[18]，常用药物有生麻黄、苦杏仁、生石膏、瓜蒌皮、薏苡仁、陈皮、厚朴、虎杖、葶苈子等；极期（危重期）邪毒盛极，正气亏耗，出现呼吸困难，或需机械辅助通气，神昏烦躁，汗出肢冷，口唇发绀，舌质紫暗，苔厚或燥，脉微细或浮大无根的临床表现，证属内闭外脱，当治以回阳救逆，益气固脱，可选方参附四逆汤加减，或温病“三宝”（安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹），或苏合香丸[19]。至恢复期则多呈现肺脾气虚和气阴两虚的证候，临床表现以倦怠乏力，气短，发热或不热，口干，纳差，大便不爽，舌淡苔白腻或苔燥为主，可选方六君子汤合沙参麦冬汤[20]加减，治以益气滋阴，扶正补虚，常用药物有南北沙参、麦门冬、五味子、党参、黄芪、白术、茯苓、芦根、藿香等。本病在进展过程中，多呈现湿毒化热的征象，无论其病因及其疾病发展过程，均与“湿”有关，在其治疗过程中，既当疏表散邪，芳香化湿以除外湿，又当健脾补肺，调畅气机以祛内湿，内外相合，并结合临床实际加以辨证施治。

同时，针灸疗法作为中医所特有的治疗手段，在治疗“疫病”方面发挥着重要作用。针灸治疗疫病最早见于《黄帝内经》，《灵枢·热病》篇所言“急刺之”即是对针法治疗外感热病治疗原则的高度概括。唐代孙思邈《备急千金要方》中亦最早提出灸法对传染病的预防作用，“凡人吴蜀地游官，体上常须二三处灸之，勿令疮暂差，则瘴疠毒气不能著人也，故吴蜀多行灸法”。针灸在循经治疗“经络病”的同时，“脏腑病”亦是针灸治疗最重要的优势之一[21]，寒湿疫毒侵犯肺脾作为本病的重要原因，针灸治疗一方面可以选取具有清肺化湿，清热解毒的穴位以祛邪外出，另一方面亦可选取补肺健脾的穴位，以固护人体正气，对疾病的进展与预后有一定的积极作用。相关研究[22]综述，古今治疗实行瘟疫其取穴多以太阳、印堂、委中、曲泽、十宣等头面部、四肢末端及肘、膝、髋等大关节刺络放血为主，同时多取关元、神阙、巨阙等任脉穴施以灸法，并结合临床辨证施穴。在其恢复期[23]，肺脾气虚证可以太渊、膻中、气海、关元、足三里为主穴；肺胃阴虚证可选肺俞、太渊、太溪、膏肓、三阴交为主穴；对于余邪未尽的患者，主以肺俞、肾俞、太渊、鱼际、太溪、三阴交为主穴，并根据临床兼证加减选穴。然针灸治疗新冠肺炎相关临床报道相对较少，其临床疗效及实用性仍需进一步临床验证。

4 预防调护

“治未病”思想是中医防治疾病的核心思想，也是中医的特色优势。未病时要固护人体正气，尤其是脾胃之气的固护，如李东垣《脾胃论》序中提到“百病皆由上中下三者，乃论形气两虚，即不及天地之邪，乃知脾胃不足，为百病之始”。饮食上亦少食生冷、油腻肥甘之品，并注意饮食卫生。新型冠状病毒虽人群普遍易感，但结合临床实际发病情况，其患者尤其是重症患者，多以老年人居多，究其根本在于“肾精”不足[24]，对于尚未感染或处于隔离期尚未发病的老年人，可采用补肾扶正的治则以预防发病。除此之外，中医传统理疗方法如太极拳、五禽戏等对提高机体免疫力，预防新冠肺炎也有一定的积极作用。然而疫情迅猛，其核心原则当积极响应国家号召，避免外出，做好防护，此为预防新冠肺炎发展的重中之重。

5 结语

新冠肺炎作为新发传染病，目前尚缺乏特色治疗药物，中医药在其治疗过程中，疗效突出。患者多以脾虚湿盛的内环境失衡（内伤）状态为主，复感外来寒湿疫毒之邪，或从热化，或从寒化。对其辨证可参六经辨证，注重内外结合，加强防护。在疫情蔓延之际，中国中医医疗团队坚决贯彻落实打赢新冠肺炎疫情防控阻击战的重要指示精神，在此次新冠肺炎的防治中发挥了较大的作用，成为抗击新冠肺炎的一支主力军，结合患者临床实际，因人、因时、因地，制定相应的诊疗处方，批量生产，或可满足本次疫情发展迅速，聚集起病的需求。