经颈静脉肝内门体分流术对肝脏及心脏的影响

2020-12-20陈雪玲汤善宏杨国栋秦建平

临床肝胆病杂志 2020年4期

黄山，周昊，陈雪玲，姚欣，汤善宏，杨国栋，秦建平

1 川北医学院临床医学院，四川南充 637000； 2 中国人民解放军西部战区总医院消化内科，成都 610083；3 川北医学院附属医院消化内科，四川南充 637000

经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)自1989年应用于临床以来[1]，随着操作技术的不断改进、成熟，尤其是专用TIPS支架的应用，其疗效愈来愈好，各种并发症发生率明显降低，且严重程度减轻，由于TIPS术后门-体直接分流及门静脉压力降低，势必打破患者术前的全身和局部血流动力学平衡，逐步建立起新的平衡，这些改变对患者脏器是否有影响一直是临床关注的问题。本文旨在通过综合分析国内外有关TIPS术前术后患者血清生化指标、影像学及血流动力学的变化等相关文献，综述了TIPS对患者肝脏和心脏的影响。

1 TIPS对肝脏的影响

1.1 对肝功能的影响 TIPS门-体直接分流，使部分门静脉血液不通过肝脏直接到体循环，门静脉血液收集了富含各种营养物质的肠道血液，部分分流过后对肝功能的影响倍受关注。刘满华等[2]对116例TIPS患者随访，发现术后1周胆红素升高(P<0.05)，3个月内下降至基线值；术后1周、3个月ALT、AST及Alb水平均无明显变化。Busk等[3]报道了25例TIPS患者术后1周ALT水平升高(P<0.05)，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ降低(P<0.000 5)，4个月恢复至基线值；术后1周胆红素水平升高(P<0.005)，随访至4个月时有下降但未恢复至基线值；由此推测TIPS对患者肝功能在短期内有一定损害，患者术后1周胆红素水平升高的原因可能为建立TIPS分流道时，穿刺对肝脏造成损伤，置入支架对肝组织形成挤压，影响部分胆汁不能正常排出，同时门静脉血分流，肝脏灌注减少，代谢功能下降，导致肝功能受损。宦徽等[4]报道了TIPS术后1周胆红素水平升高，6个月开始逐步恢复，12个月恢复至基线水平；术后1周ALT水平明显升高，3个月内恢复至基线水平；术后1个月AST水平升高达峰值、INR增加，1年后AST、INR与基线相比均无明显差异；TIPS术后1周由于肝细胞的急性损伤致肝功能受损，而随着穿刺道附近受损肝细胞的修复，肝功能逐渐恢复到基线水平，因此TIPS不会造成患者肝功能的长期损害。另有相关研究[5]表明，TIPS对患者中长期的肝功能没有明显影响。缪洪飞等[6]对76例TIPS患者随访结果表明，TIPS术后早期，Child-Pugh A级患者肝功能受损，而B/C级患者的肝功能可获益，所有患者随访5年后肝功能无明显变化，认为TIPS术后肝动脉血流相应代偿增加以及中长期体循环血流重新分布，门静脉及肝血窦压力的降低改善了脾脏、胃肠道淤血，促进营养吸收的同时有效吸收腹腔积液，增加了外周有效循环血量，因此肝功能得到恢复。由于Child-Pugh B/C级患者受门静脉高压影响大，术后症状改善较Child-Pugh A级患者明显。综上所述，TIPS术后患者肝功能短期受损，转氨酶和胆红素水平升高，一般在2周～6个月恢复到术前水平，TIPS术后1年及以上对患者的肝功能无明显影响。

1.2 对肝脏血流动力学的影响 TIPS分流导致全身血流的重新分布，势必也会影响肝脏的血流动力学。Palikhe等[7]对TIPS术前术后肝脏的血流动力学研究表明，TIPS术后30 d门脉压力、门静脉直径(portal vein diameter，PVD)、脾静脉直径(splenic vein diameter，SVD)均较术前降低；门静脉流速(portal vein velocity，PVV)、门静脉血流量(portal vein flow，PVF)较术前增加。另有研究[8-9]表明，TIPS术后患者的PVV、PVF增加，而SVD、PVD内径部分缩小，术后门静脉压力的降低导致PVD、SVD一定程度缩小，同时使PVF增加和PVV加快。Stankovic等[10]报道了11例TIPS患者术后血流动力学变化，术后4周PVV较术前增加38%，门静脉流入量较术前增加284%，肝动脉和肠系膜上动脉血流量分别较术前增加50%和43%，术后总肝灌注增加了424 ml/min。TIPS术后肝动脉血供代偿性增加以及术后回心血流增多导致心输出量增加，可能维持了肝脏的灌注。另一项研究[11]发现，TIPS术后2周、12周肠系膜上静脉、脾静脉、门静脉血流峰值及血流量较术前增加。吴晶晶等[12]报道了肝硬化患者TIPS术前、后肝脏灌注参数，结果显示，术后7 d肝动脉灌注量和灌注指数增高，门静脉灌注量和总肝灌注量改变不明显，认为TIPS能有效降低门静脉压力，增加肝动脉灌注量，不会使门静脉有效灌注锐减和总肝灌注不足。另多项研究[13-15]表明，TIPS分流并未导致肝脏的灌注减少。

1.3 对肝脏硬度的影响 Jansen等[16]通过瞬时弹性成像及剪切波弹性成像前瞻性研究了83例患者TIPS术前、后的肝脾硬度及炎症相关指标的变化，结果表明术后7 d 27例患者肝硬度(liver stiffness，LS)增加10%以上，56例患者LS降低不足10%或保持不变，表明LS的变化与门静脉压力变化相关，但同时也受到肝内血管压力、肝脏炎症和纤维化程度等因素的影响；研究还发现，术后LS增加的患者与较高的全身性炎症因子(IL-1b、IL-6、IL-8、IL-18、IFN)水平和较差的生存率相关。另一项研究[17]也表明，LS降低与门静脉压力降低相关(r=0.558)。韩浩等[18]采用剪切波弹性成像技术检测TIPS患者肝脏和脾脏剪切波速度(shear wave velocity，SWV)变化，术后7 d门静脉压力和脾脏SWV均较术前下降，而肝脏 SWV，门静脉、脾静脉内径均较术前无明显变化。SWV反映了肝脾硬度，TIPS术后肝硬度未明显下降的原因可能是由肝硬化不可逆转和TIPS术后检查间隔时间短(5～7 d)所致。另有研究[19-22]报道，TIPS术后门静脉压力下降，但肝硬度没有明显变化，而脾硬度与术后门静脉压力下降相关。综上所述，TIPS术后门静脉压力、脾脏硬度(spleen stiffness，SS)均下降，SS与门静脉压力的下降存在一定相关性；而术后LS受多因素影响，部分患者LS下降，尚有待大样本、长期研究加以验证。

2 TIPS对心脏的影响

2.1 对心肌标志物的影响目前有关TIPS对患者心肌标志物影响的研究相对较少，一项对55例TIPS患者的研究[23]表明，术后24 h血清糖原磷酸化酶同工酶水平较术前升高，而高灵敏肌钙蛋白(hsTnT)、肌酸激酶 MB 同工酶、肌红蛋白和心脏型脂肪酸结合蛋白水平无明显变化；回归分析显示，术前较高的hsTnT和心脏型脂肪酸结合蛋白水平以及术后较高的hsTnT、心脏型脂肪酸结合蛋白、肌红蛋白和糖原磷酸化酶同工酶水平与存活率呈负相关。Busk等[3]报道了25例TIPS患者术后1周血管加压素前体较术前降低18%，心房利钠肽较术前增加 52%，在4个月后恢复到基线值。术后1周、4个月醛固酮较基线下降，而肾上腺素、hsTnT无明显变化。去甲肾上腺素术后1周无明显改变，但术后4个月较基线增加。心房利钠肽增高提示TIPS术后前负荷增加，高动力循环加重，但与心房利钠肽相关的舒张功能未受到明显损害；血管加压素前体和醛固酮下降显示TIPS术后肾素-血管紧张素-醛固酮系统的失活及心脏收缩功能的改善；去甲肾上腺素的升高与中心血容量恢复与左心室内径的增加相关。综上所述，TIPS导致了相应心肌标志物升高，提示高动力循环的加剧，较高的心肌标志物可能导致生存率降低。

2.2 对心脏血流动力学的影响 Busk等[15]研究表明，术后7 d胸血容量增加至总血容量的10.4%，内脏血容量减少至总血容量的11.9%，心输出量、右心房压、平均肺动脉压、每搏输出量、心率均较术前增加，全身血管阻力较术前减少，而中心动脉血容量、肝血容量无明显变化，认为TIPS术后血液从内脏血管床到中枢血管床的重新分布改善了中枢低血容量并减轻了内脏血管充血，同时门静脉高压缓解，前负荷增加、后负荷降低，高动力循环进一步加重。另有研究[3]报道，TIPS术后1周每搏输出量、中心动脉血容量和中心动脉血容量/总血容量增加，而总血容量和血浆容量下降，心率无明显改变。中心动脉血容量升高是由于收缩功能的改善(每搏输出量的增加)所致。术后4个月，心率较术前增加15%，心输出量和每搏输出量仍保持增加，表明4个月时心脏收缩功能持续改善。另有研究[24]发现，TIPS术后患者右心房压、平均肺动脉压、毛细血管楔压和心输出量较术前增加，全身血管阻力较术前降低，但在24 h后均恢复至基线。所有患者均对TIPS有足够的血流动力学适应性，未出现心衰的迹象。Modha等[25]研究表明，TIPS术后充血性心衰很少见，883例TIPS患者中有8例(0.9%)患者出现充血性心衰，但这些患者并未出现预后不良。另有文献[26]报道，TIPS可以增加心排血量并恶化高动力循环，发生无症状心力衰竭的风险增大。综上所述，TIPS术后增加的高动力循环可能加重心功能负担，但大多数患者可耐受，对于重度肺动脉高压，重度心衰患者应为TIPS禁忌证。

2.3 对心脏形态及功能的影响有研究[3]报道了TIPS术后1周和4个月左心室内径较术前分别增加9%和16%，而室间隔和左心室后壁的厚度没有变化，表明术后前负荷增加、高动力循环加重。Kovacs等[27]在TIPS术后24 h观察到左右心房增大，但3～6个月时恢复，6个月时除左心室质量增加8%以外，所有心脏大小恢复至基线值。Merli等[28]对11例TIPS术后患者心脏功能随访发现，左心室舒张末直径在6个月内增加，1年内趋于基线值，而左心房直径、右心房直径、右心房舒张末直径在TIPS前后无明显差异。该研究认为高循环作用使心脏功能短暂受损，并不会导致长期不良改变。Wannhoff等[29]对是否接受了TIPS治疗的两组肝硬化门静脉高压患者回顾性分析发现，TIPS术后1～5年与术前相比左心房中位直径从37 mm增加到40 mm，左心室舒张末直径从45 mm增加到48 mm，肺动脉收缩压从25 mm Hg增加到30 mm Hg。术后1～5年分流组与对照组相比左心房中位直径、左心室舒张末直径、肺动脉收缩压明显增加，分流组与对照组的肺动脉高压患病率分别为4.43%和 0.91%，以上说明TIPS对患者的心血管系统有长期影响，并且与肺动脉高压发生率增加有关。因此，TIPS术后对心血管系统影响需进一步长期研究。