内镜下治疗食管-胃连通型静脉曲张的研究进展

崔美兰，闫会敏，郑欢伟

石家庄市第五医院 a.消化科； b.临床医学研究中心，石家庄 050021

食管胃静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压的严重并发症，首次出血后6周内病死率可达20%[1]，因此应规律胃镜随访，连续内镜治疗以缓解食管胃静脉曲张程度，降低再出血率及病死率[2]。若未行预防措施，1年再出血率约60%，病死率接近20%[3]，严重危及患者生命。随着内镜下治疗技术的不断开展和改进，食管胃静脉曲张破裂出血内镜下治疗安全、止血效果肯定[4]，已成为国内外指南推荐的一线治疗方案[1,5]。目前内镜下食管胃静脉曲张有多种分型方法，我国食管胃静脉曲张分类分级标准，推荐使用LDRf分型[1]。食管-胃连通型静脉曲张即食管曲张静脉与胃曲张静脉完全相通，认为是食管静脉的延伸，在LDRf分型中，占52.6%～61.6%[6-8],内镜下表现为食管曲张静脉跨越贲门沿胃小弯侧向下延伸达2～5 cm和(或)食管曲张静脉跨越贲门沿胃大弯延伸，呈迂曲或结节样隆起性改变。2015年版《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南》[1]中，将食管-胃连通型静脉曲张列为特殊类型的静脉曲张，推荐内镜下治疗方法同食管静脉曲张，包括内镜下静脉曲张硬化术(endoscopic variceal sclerotherapy, EVS)、内镜下组织胶注射及联合序贯治疗等。近年来国外相关指南推荐内镜下静脉曲张套扎术(endocopic variceal ligation，EVL)可作为食管-胃连通型静脉曲张治疗方法[5,9]。食管-胃连通型静脉曲张分支较多且呈栅栏状，治疗后血管消失慢，所需治疗次数也多，并发症发生率也高，根据血流动力学，食管-胃连通型静脉曲张其血流方向应自下而上(即胃底/贲门流向中上段食管静脉)，如果单纯处理食管静脉曲张会加重胃底及贲门静脉曲张程度，因此消除胃底贲门下方曲张静脉尤为重要。目前无统一的最佳治疗策略，大多根据医院的条件和医生的经验,何种方法更有效尚存在争议[10-12]。本文对近年来国内外食管-胃连通型静脉曲张内镜下治疗的研究进展作一综述。

1 内镜下静脉曲张硬化术(EVS)

1936年由瑞典医生Crafoord和Frenckner开展了首例食管静脉曲张EVS治疗, EVS治疗食管胃静脉曲张破裂出血安全有效[13]，尤其Child-Pugh A、B级患者的疗效优于Child-Pugh C级患者[14]。食管胃连接部存在大量血管吻合支，可能存在双向血流，从食管静脉曲张内注射硬化剂可以对胃底静脉曲张进行治疗,使曲张静脉内形成血栓、血管硬化以及周围纤维化，压迫和闭塞曲张静脉，达到止血和预防出血的目的。目前国内最常用的硬化剂为乙氧硬化醇类似物聚桂醇注射液，聚桂醇快速静脉注射，能够使局部硬化剂浓度增高，凝血快，与乙氧硬化醇相比较，治疗食管静脉曲张破裂出血，72 h止血率及除发热外其他并发症发生率无明显差异[15]。由静脉起始部位注射聚桂醇，可同时封堵食管与胃底曲张静脉，对于轻度的胃底静脉曲张疗效确切[16]，治疗后1个月复查，胃底静脉曲张完全根除率达22.2%，基本消失率达48.1%[17]。EVS治疗常见不良反应是发热及胸骨后疼痛,食管狭窄是EVS治疗较为严重的并发症。闫文姬等[18]研究中食管狭窄组硬化剂总量为(105±41.32)ml，平均硬化治疗次数(4.68±1.68)次，认为与硬化治疗总剂量及治疗次数有关，大剂量注射硬化剂，对血管内皮损伤重，溃疡深而大，加之反复多次硬化治疗，造成溃疡、瘢痕反复形成，叠加融合，最后致食管腔变小、变窄。

2 内镜下组织胶注射

1986年Soehendra等将内镜下注射组织胶成功应用于胃静脉曲张患者。食管-胃连通型静脉曲张其血流方向一般从胃底贲门流向食管下段中段,先处理胃底静脉曲张，避免加重胃底及贲门静脉曲张程度而继发大出血[19]。胃底静脉曲张注射的组织胶可有效阻断胃底黏膜下血管进入食管静脉丛的血流，明显降低食管曲张静脉压力，为进一步食管静脉曲张同步或序贯EVL或内镜下硬化剂治疗降低难度，并降低食管静脉曲张破裂出血风险。组织黏合剂是一种快速固化水样物，注入静脉后与血液接触快速发生聚合反应，从液体转为固态，硬化并闭塞血管，从而达到止血目的。内镜下组织胶注射法止血成功率为97.3%～100%[20-21],曲张静脉改善率达94.74%[21]。传统的碘油+组织胶+碘油三明治夹心法因碘油易流动而导致远处异位栓塞等并发症的发生,近年来多采用改良的聚桂醇+组织胶+聚桂醇三明治夹心法，聚桂醇可以引起血管的化学性炎症，达到闭塞血管的目的，又利用了组织胶能迅速封闭针眼达到止血目的,既可以减少组织胶用量,又可以减少异位栓塞的发生[22]。组织胶注射的远期不良反应主要是注射部位出现排胶溃疡，排胶出血率为4.9%[21]，给予抑酸药后可缓解。

3 联合序贯治疗

食管-胃连通型静脉曲张联合序贯治疗首先对胃底或贲门静脉曲张行组织胶注射治疗，择期或同时再对食管静脉曲张进行EVL或内镜下硬化剂治疗。何占娣等[23]研究中对23例食管-胃连通型静脉曲张患者进行了胃底静脉曲张组织胶注射治疗(组织胶治疗3 d～1周后)序贯食管静脉曲张EVL治疗，出院后2周复查，食管静脉曲张消失率达56.5%。刘素丽等[24]研究中对88例食管-胃连通型静脉曲张患者进行了胃底静脉曲张组织胶注射治疗完成同时行食管静脉曲张EVL治疗，1次治疗后胃底曲张静脉基本消失，食管补充治疗1或2次后曲张静脉消失。林海等[25]进行了胃底曲张静脉组织胶注射治疗后同步与序贯联合食管静脉曲张EVL治疗的随机对照研究，结果显示两组患者内镜下止血成功率、再出血率、静脉曲张改善率无显著性差异，但是内镜下组织胶同步联合EVL治疗可以一次同时处理胃底曲张静脉与食管曲张静脉，减少了内镜治疗次数,提高患者内镜治疗的依从性。曾权祥等[26]研究中胃底曲张静脉组织胶注射治疗同步食管静脉曲张EVL治疗后，近期和远期疗效显著优于单纯EVL治疗或单纯胃底曲张静脉组织胶注射治疗，有效降低术后早期再出血发生率,且不会增加治疗相关并发症发生风险[27]。内镜下组织胶注射联合EVS治疗,胃底静脉血管内组织胶栓塞后，阻断食管静脉曲张血流，同时聚桂醇可以向上流向食管中上静脉、向下流入胃冠状静脉，使多条静脉同时闭塞，提高急诊止血率[28]及食管静脉曲张治愈率[29]。

4 内镜下精准贲门胃静脉曲张断流术(endoscopic selective varices devascularization，ESVD)

ESVD是最初由李坪教授提出的通过精准探寻并阻断食管胃静脉曲张来源支治疗食管胃静脉曲张的方法,用透明穿刺针在贲门周围、胃底及胃体黏膜内穿刺寻找出曲张静脉,见明确回血或出血时,向血管内注射聚桂醇+组织胶+空气+生理盐水。食管-胃连通型静脉曲张分支非常丰富，尽可能将胃底所有来源血管进行组织胶栓塞，食管静脉内聚桂醇充分注射，静脉曲线才能有效消失，ESVD一次性治疗食管-胃连通型静脉曲张是安全的,其一次性治疗后静脉曲张消除率在1/3左右[30]。ESVD较严重的并发症是排胶溃疡，多发生于术后1周。曹传坤等[31]进行的前瞻性研究中术后1个月静脉曲张改善率为97.8%，术后6周内，再出血率为3.3%,术后3个月内，再出血率为7.2%，治疗胃底曲张静脉的同时也治疗了食管曲张静脉，治疗更彻底，避免了在食管内过多的操作。相对于单一EVL、EVS及分次序贯治疗，ESVD治疗次数少，住院时间短，住院费用少[32]，近期再出血率及曲张静脉缓解率均优于单一EVL及EVS，但并发症发生率高于EVL及EVS[11]，与组织胶序贯硬化治疗相比无显著差异[12]。

5 内镜下静脉曲张套扎术(EVL)

1986年Stiegmann等首先提出EVL,作为食管静脉曲张第一线治疗方案已被许多文献证明以及BavenoⅥ指南推荐[1,5,33]。EVL以物理方法迅速有效地阻断曲张静脉血流，使被结扎的静脉内血流停止、缺血缺氧而形成血栓、组织坏死并逐渐机化闭塞血管，静脉管壁形成瘢痕和纤维化，达到止血和预防再出血的目的。近年来国外相关指南推荐EVL可作为食管-胃连通型静脉曲张治疗方法[5,9,34]。EVL对过于细小和粗大的曲张静脉并不适用，当曲张静脉直径>2.0 cm时，EVL术后近期再出血风险增加,推荐用于直径<1.5 cm的静脉曲张出血[35]。对于直线形或网状的静脉曲张以及曲张静脉从食管或贲门向下延伸的胃底静脉曲张闭塞效果及安全性更好[36]。采用u型反转镜下于贲门下环周套扎，较常规套扎显效率高，治疗次数少，安全性高[37]。EVL治疗肝硬化门静脉高压急性胃底静脉曲张出血,疗效与组织胶注射相当[38],EVL术后1个月胃底静脉曲张基本消失率为85.2%,术后再出血率和并发症发生率低，静脉曲张消失率高,可有效避免组织胶注射后出现深大溃疡[39]。EVL常见不良反应有发热、短暂的吞咽困难及胸骨后不适等,无术后食管穿孔及狭窄出现[40],不会对肝脏造成急性损伤[41]。EVL只作用于黏膜层和黏膜下层的曲张静脉，不能闭塞深层曲张静脉及交通支，因此残留的深层静脉及交通支易形成新的曲张静脉，静脉曲张复发率及再出血率高[42-43]。

6 结语

EVS、组织胶注射治疗、组织胶注射联合序贯治疗、ESVD及EVL是目前治疗食管-胃连通型静脉曲张安全、有效的方法。但各种方法均有缺点,如EVS可能引起食管溃疡、食管狭窄;组织胶注射、组织胶注射联合序贯治疗及ESVD注射部位可能出现排胶溃疡及出血;EVL对过于细小和粗大的曲张静脉不适用等。临床上应根据患者的具体病情、曲张程度、医疗机构条件及操作医生经验等进行个体化治疗,使患者获得最佳的治疗效果。