基本医疗保险骗保行为与对策分析

侯义梅

（商丘市第一人民医院医保办，河南 商丘 476100）

目前，我国医疗机构数量日益增加，参保人员也逐渐增多，必须完善社会保障体系，提高全民医保的待遇，解决群众看病难、看病贵的问题，才有利于实现群众的切身利益。但是有些医疗机构存在非法骗取群众的保险基金的现象，在一定程度上影响医疗服务行业的持续性发展，给国家造成不必要的经济损失，所以，应及时寻找相应的对策遏制此类现象的再度发生[1]。

1 基本医疗保险骗保的原因分析

近些年，我国医疗保险出现骗保的事件屡见不见，其原因主要包括现行医保制度法律效力层次低、医疗保险关系中的利益驱动、医保的监督不力、医保制度设计的缺陷等，其中任何一个原因都会直接和间接的影响着医疗保险骗保现象的出现，然而经济利益驱动才是骗保发生的最重要的原因[2]。例如：医生和参保人一起联手，降低标准收治住院病人等骗保行为，就是源于经济利益的驱动，给医保制度的运行带来不良后果。

2 基本医疗保险骗保的行为表现

医疗保险骗保主要通过相关的医疗机构运用非法手段获取医保基金的一种非法行为[3]。该行为通常存在各级医院领域，其中90%以上源于定点医疗机构主动采取骗取基金的行为，具体内容有如下几点：第一、在病人治病期间，主动帮助病人多次转院，若患上同类病种给予多次治疗的患者，必须办理两次住院手续，或者治疗前期，由医保支付所有的治疗和医药费用，中途必须由患者家属交付患者的全部费用，方可再次使用医疗保险基金支付。第二、医院未按照国家标准独自创立收费项目、分解收费项目等，其目的是提高各项治疗费用。第三、医院伪造假的医疗文书，例如：病人不接受住院治疗，即可以按照挂床住院处理，但其收费明细与病人所享受的医疗服务并不一致。第四、医疗保险支付的药品与非医疗保险支付的药品进行窃换。第五、在医治病人期间，并未征求患者同意，私自采用医疗保险规定之外的药品的行为。第六、医院降低住院标准，诱导小病患者办理住院治疗手续。第七、住院参保人员的证件不一致。第八、医院开据大量不符合患者病情的药物所花销的医药费用。第九、社区卫生服务机构为骗取医疗保险统筹基金，胡编乱造参保人员挂号名单以及报销的注射药物。上述的每一种行为均被认定为骗保行为，无论哪种骗保行为都是为了获取更多的医保补偿基金。

3 基本医疗保险骗保行为的对策

医疗保险骗保行为属于经济犯罪，一方面败坏了社会道德风气，另一方面危害了参保人员、国家以及医疗机构的相关利益，针对这种行为必须及时的遏制，为此提出基本医疗保险骗保行为的对策，具体内容如下：

3.1 完善医疗保险的相关法律法规

虽然我国的刑法中明确了医疗骗保行为的处罚规定，但是其内容并不完善，必须建立多角度、全方位的医疗保险骗保行为的法律体系，以此完善医疗保险的相关法律规范，并落实相应的立法工作。对于医生和医院的违法行为，可参考医疗服务领域的相关法律法规进行的处理，切实做到严格执法、违法必究，让正义不再迟到。同时完善医疗保险的相关法律法规，可以有效减少或规避医疗服务机构不诚信的现象，通过法律的权威性和强制性，有助于迫使医疗服务机构遵守法律的约束，从而促使医疗服务机构和患者之间信息的对称性，确保患者享有合法利益，享受应有的医疗服务和待遇。

3.2 加强医疗保险基金的运营管理

在我国医疗保险基金的运营中，经常出现“权力寻租”问题，解决这个问题最好的办法是加强医疗保险基金的运营管理，首先由商业保险公司负责医保基金的运营以及医保基金的发放，再经政府部门对商业保险公司的运营内容给予行政监督，此外，医疗服务机构也可以向政府反馈商业保险公司发放医保基金的情况，一旦出现违规的现象，政府机关应马上采取相应的整顿措施，有效规避医疗保险骗保行为再度发生[4]。

3.3 建立信息数据库，实现诊疗信息共享

医疗机构以及其服务信息是医保机构建立信息数据库的前提和基础，首先要利用诊疗信息共享平台建立医疗保险的相关数据库，一方面便于统一管理诊疗信息，另一方面实现医疗机构原始数据的共享，改善其保险机构的工作效率。通过信息数据库的建立，不仅可以监控医疗机构的医疗行为，也可以根据系统的评估结果，操控医保基金的使用[5]。与此同时，保险机构的监管人员需要定期查阅参保患者病例以及治疗期间的用药信息等内容，最终实现医疗机构、保险机构以及患者之间的互相监管，有利于避免医疗保险管理出现信息疏漏等现象，促使医疗保险基金的有效支出。

3.4 改变现有的收费制度

现如今，医疗服务机构的医保支付体制，具有一定的获利空间，所以改变现有的收费制度，必须落实总额预算制度，明确规定每一个医院所获得的医保基金补贴额度，推行医疗机构自行控制各自的医疗成本投入与支出，以减少不良的医疗商业动机。除此之外，以病种付费、床位日付费等多种项目结算为依据，确定不同病种的付费方式以及付费额度标准，针对康复性患者，可选择按天支付费用。由此可见，改变现有的收费制度是医院降低质量成本费用的合理方案，同时也减少不正规的质量服务费用，从而为患者提供优质的医疗服务，确保以后医疗保险基金的合理使用。

3.5 加强监督管理机制，严格查处医疗骗保行为

基本医疗保险骗保行为的首要对策是加强监督管理机制，严格查处医疗骗保行为。针对如何加强医疗保险基金的监督管理，笔者认为首先要通过定量与定性相结合的形式，对指定的医院进行诚信评估，再根据诚信评估划分的等级给予分类，并坚持诚信等级高免检的监管原则，加强行业协会的监管。其次，针对医疗机构出现严重违纪的行为，必须吊销该机构的营业执照，针对医生出现严重的违纪行为，必须取消该医生的行医资格[6]。不论是医疗机构，还是医生，一旦出现严重违纪行为，均有必要将其逐出医疗服务领域。最后，要审核参保人员的信息，通过身份证、开药处方以及付款收据等三个信息进行核查，避免出现一卡多用的现象，杜绝不合理利用医疗保险基金的行为。

4 结束语

综上所述，本文以基本医疗保险骗保行为与对策分析为题，从基本医疗保险骗保的原因和基本医疗保险骗保的行为表现等两个方面给予分析，提出相应的防范措施，主要包括完善医疗保险的相关法律法规、加强医疗保险基金的运营管理、建立信息数据库，实现诊疗信息共享、改变现有的收费制度、加强监督管理机制，严格查处医疗骗保行为等五个方面内容，此外还应发挥市场运行机制以及政府的引导作用，才更有利于解决医疗保险骗保的现实问题，为今后医疗保险骗保的行为管理打下良好的基础。