俯卧位通气治疗急性呼吸窘迫综合症的护理进展

李 波，江 洁

（武警山西省总队医院，山西 太原 030006）

急性呼吸窘迫综合征 （acute respiratory distress syndrome，ARDS）是临床常见且多发的一种急性呼吸衰竭综合征，该病主要特征是进行性呼吸窘迫与难治性低氧血症，其主要的病理变化为肺不张、肺水肿以及形成透明膜，是由肺内、肺外严重疾病而致肺毛细血管发生的弥漫性损伤、通透性增强，具有发病急且进展速度快、预后差的特点，致死率甚至超过50%[1]。临床针对急性呼吸窘迫综合征的治疗，最重要的手段是机械通气支持疗法，1974年，Bryan首次提出俯卧位机械通气治疗[2]，并证实该疗法具有简单、可行性高，促进患者肺通气、氧合、通气血流比改善之效，有益于降低呼吸机相关性肺损伤发生风险，可作为治疗急性呼吸窘迫综合征患者的重要辅助手段[3]。然而在重症监护室中其护理又是难点及重点。本文将俯卧位机械通气护理过程中的重点内容综述如下。

1 翻转体位前的评估护理

若患者并发有以下情况，应切忌体位翻转：合并患有癫痫疾病，头部、脊柱外伤，进展期关节炎患者，孕妇，骨盆骨折，腹腔/胸腔开放，安装有心室辅助装置等不能翻转者。另外，若患者合并下述情况，虽然可以进行体位翻转，但是也要尤为注意护理干预：血流动力学不稳定者、颅内压增高/眼内压增高患者，合并出血、肋骨骨折的病例，近期接受过颌面手术、气管切开者，有心脏骤停高风险者，体重超过135 kg的肥胖病例[4]

2 俯卧位通气的实施

分别取2个软枕垫在患者胸部、髂部一侧的床上，备用2个小软枕放在头侧；将引流袋中过量引流液放掉、各引流管完全夹闭，把引流袋就近的固定在患者身侧衣服上，注意把各种导管的联线理顺，避免可能会对输液通路、呼吸机管路可能造成的牵扯，以防扭曲、脱开；由4名医护工作者利用床单来翻转患者：床旁两侧各站立2名医护工作者，平移患者到接近于呼吸机的床边，将其床边侧上肢卷入床单（同时更换新的床单、塞到患者体下），之后翻转患者从仰卧位变为俯卧位，将包裹着患者的床单去除掉。上肢尽量放置在“游泳位”下：一侧的上肢举过头顶，另一侧则放在体侧。评估心电监护波形及血压状况，确保无心律不齐或血压下降，持续对患者血压水平的变化、脉搏血氧饱和度的变化做动态监测，并定时分析其血气指标。

3 管道护理方法

在对急性窘迫综合征患者进行翻身时，注意避免造成血管内管路、气管插管和各种引流管的脱出；妥善固定气管套管能够从根本上确保患者起到的顺畅程度，翻身之前，要注意妥善固定气管插管位置，尽量避免翻身过程当中对患者可能会造成气道阻力加大的动作，并尽可能的将呼吸机螺纹管道延长，防止发生牵拉过度的问题，每天都应该对插管距离门齿的距离进行测量。对于躁动病例，还应通过采取适量采用镇静剂或是肌松剂的方法、保证其能够处于安静状态；注意翻身时，由专人看顾患者的器官插管、大静脉管路等各种引流管，以防发生管道受压、阻塞等意外拔管风险。

4 ARDS采取俯卧位通气时吸痰护理

注意采取俯卧位通气之前，将患者气管当中残存的内分泌物彻底吸除干净，防止体位引流作用下，俯卧位通气会因增多呼吸道中分泌物而阻碍到有效、安全的吸痰，确保顺畅呼吸道的准备前提，并保持引流过程中呼吸道的顺畅性。建议可通过深部吸痰方法进行吸痰护理，在吸痰操作轻柔的前提下，排除负压、下吸痰管（视患者个体气管插管长度、内径差异，选用合适的吸痰管，吸痰管外径应小于套管内径1/2），期间注意对黏膜造成损害，吸痰之前以及两次吸痰的间隙，都应予以患者吸入氧气，且确保每次吸痰时间少于15 s即可。

5 并发症观察及护理

在俯卧位通气过程当中，要实时、全程监测患者的血流动力学情况、血气监测结果、混合静脉氧饱和度等，并观察患者治疗的反应。相较于高频通气、一氧化氮吸入等顽固性低氧治疗举措，俯卧位机械通气更简单、易开展，适用于几乎所有的重症监护病房。但是也要正视其可能会诱发的相关并发症，有研究报道，俯卧位通气患者易发生压疮、胸腔引流管脱出、气管插管梗阻等并发症，另外：低血压、气胸、心律失常、气管插管脱出等并发症也在临床较为常见；有研究指出，甚至有患者会由于俯卧体位的采取而造成中心静脉导管脱出、诱发心脏骤停[5]。虽然俯卧位通气相关并发症频发，但大多都是可以通过采取有效措施来预防甚至是避免的，像是：采取交替转头的方法降低头部压疮发生风险，患者翻转之前使用血管活性药物防止翻转之后的血液流变学动力性不稳定等等。

综合上文叙述，针对急性呼吸窘迫综合征患者采取俯卧位通气辅助治疗的措施是一种操作可行性高、无创、无需特殊设备辅助的方法，能有效改善患者氧合，降低气道峰压、减小氧气吸入浓度，缓解肺部损伤、降低氧中毒发生几率，从而有利于提高患者预后[6]。但也要正确认识到俯卧位的风险性与并发症，因此加强气道管理与监护具有重要意义，在一定程度上有利于保证机械通气治疗效果、预防并发症，促进患者的康复进程。