加速康复外科在新生儿围手术期管理中的应用与展望

杨淑迪，钟雨莉，刘 玲，田 新

（昆明医科大学附属儿童医院新生儿科，云南昆明 650228）

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS） 是一种多模式的围手术期综合诊疗路径。其目的是针对围手术期采取有循证医学的支持的优化干预措施，旨在促进患者康复，主要是减少患者应激反应，减少并发症，缩短住院时间，减少住院费用，降低患者对疼痛药物的需求，二十世纪七十年代由丹麦外科医师Wilmore 和Kehlet 提出[1]，目前各项有循证医学证据的优化措施在加速康复外科中得到应用，在普通外科、胸外科、骨科、妇科、泌尿外科等成人外科领域取得比较大的成就[2]。但由于儿童特别是新生儿是一个特殊群体，心理发育、智力发育不成熟，在围手术期的应激和情绪反应比成人强烈，因此加速康复外科在儿童中尚处在实施应用探索阶段[3]，2018 年《美国小儿外科杂志》专家共识中提出有22 条加速康复外科措施可应用于儿童[4]，但目前尚缺乏有效的循证医学支持[5-6]。特别对于新生儿由于刚离开宫内环境开始适应外界的生活，各个系统发育不成熟，没有语言系统等建立，不可参与围手术期中的沟通，对新生儿实施加速康复外科措施有较大的困难[7]。但近几年来随着我国全面二孩政策的出台，新生儿数量逐年增加，加之产前筛查技术的不断提高和新生儿外科的迅速发展，很多先天发育畸形的矫治手术需要在新生儿期实施，以提高此类患儿的存活率和生存质量，因此，加速康复外科在新生儿领域的的应用是已成为必然趋势。本文作者所在科研团队自2017 年开始将加速康复外科中部分策略应用于先天性肠闭锁手术围手术期管理中，取得一定的疗效，为此，查阅了大量的国内外相关资料，结合课题组前期的研究结果，对加速康复外科在新生儿的应用和展望进行综述。

1 新生儿外科疾病与加速康复外科

新生儿是指出生后脐带结扎到生后满28 d 内的婴儿，新生儿期外科疾病主要是先天性的发育畸形，而先天性消化道畸形是最常见的新生儿外科畸形，在出生缺陷活产儿中仅次于心血管畸形、骨骼畸形及唇腭裂，居第4 位[8]，在新生儿外科手术中，消化道畸形手术、先天性心脏病手术最为常见。据袁琳博士论文中对2004 年至2008 年的病例数据[9]搜集分析显示，新生儿期的手术主要是普外科手术，286例进行了普外科手术，77例进行了心脏外科手术。刘冲等[10]提出新生儿呕吐原因待查在新生儿疾病普中占第12 位，先天性心脏病占据第19 位。刘选平[11]选取分析2015 年至2018 年80例呕吐新生儿，新生儿外科性呕吐中先天性畸形占大部分，特别是消化道畸形最为常见。

ERAS 是以减少（减轻） 手术与相关处理而致的应激因素为核心，维护或调控机体内在的生理平衡，将某一类手术的围手术期处理步骤微创化、具体化、个体化，使之有利于手术患者的康复[12]。据查询万方、中国知网、迈特思创、Cochrane、Pubmed 等资料显示，目前加速康复外科在新生儿中主要应用在先天性消化道畸形，包括空肠闭锁[13]、先天性十二指肠梗阻[14-15]、新生儿肠旋转不良[16]；先天性心脏病的术后[17-18]。笔者在前期研究中也证实了加速康复外科在先天性十二指肠梗阻围术期管理中的临床应用价值[19]，但与成人和儿童领域的应用相比，在新生儿领域的应用报道相对较少，这与以下因素密切相关：（1） 新生儿刚脱离母亲子宫环境开始适应外周环境，各个器官功能发育不成熟，机体应激反应较成人明显，实施加速康复外科存在很大的困难和风险；（2） 由于新生儿外科疾病的特殊性，加速康复外科仅有少部分策略适用于新生儿围手术期管理，而且缺乏循证医学的证据，因此，加速康复外科在新生儿应用的报道极少。

2 加速康复外科在新生儿的应用

加速康复外科围手术期的应用措施可分为术前、术中和术后等方面，具体措施主要包括以下几方面：（1） 术前充分沟通，寻求患者的理解和配合；（2） 不做肠道准备；（3） 不按寻常留置胃管；（4） 无需术前禁食；（5） 尽可能采用微创手术；（6） 术后早期进食，早期活动；（7） 采用合理的麻醉及术后镇痛；（8） 术后限制性补液；（9） 术中保暖等。由于围手术期新生儿疾病谱的特殊性，应用时不能全部照搬成人加速康复外科中的措施，例如先天性肠闭锁、食道闭锁、胃壁肌缺损等消化道畸形出生后即需要给予禁食处理，而无需确定术前禁食时间；同样术前沟通主要是针对新生儿的父母进行，而不是与患儿本人进行沟通，因此在应用加速康复外科理念对围手术期新生儿进行管理时需要根据患儿疾病的种类和特点制定个体化的实施方案。

2.1 手术前

2.1.1 术前宣教 新生儿对自身及外界环境认知能力差，没有成人对手术及对疾病的紧张、恐慌、焦虑情绪[20]，语言系统也未建立[7]，参与术前沟通往往是医生与患儿家属的沟通。通过多媒体、展板、卡片、图画等对患儿病情、手术方式、手术后护理进行交流与沟通，加深患儿父母对患儿疾病的认知，减轻家长的焦虑情绪，最大程度得到家长的配合和支持。在加速康复外科应用措施相关研究中，术前有效的沟通有助于以后患儿家属科学合理的护理，促进患儿加速康复[21]，减少再入院率。

2.1.2 术前禁食时间 美国麻醉学会[22-23]建议儿童术前6 h 禁食固体食物，4 h 禁饮母乳，2 h 禁饮清液，以避免胃潴留所造成的误吸、返流等并发症的发生[20]。而新生儿胃排空时间为1.5～2 h 左右，术前禁食时间过长，可引起患儿饥饿感明显、哭闹、烦躁，导致增加机体术前能量消耗、胃肠胀气、机体血容量不足、胰岛素抵抗、机体物质分解代谢、患者手术应激反应程度加大[1，20-25]，同时增加父母的焦虑。Jiang，W[26]将1 200 名婴儿（包括新生儿） 分为4 组，对照组A 组婴儿术前禁食6 h，在ERAS 组（B-D 组） 中，患者在麻醉前2 h分别口服5 mL/kg、10 mL/kg、15 mL/kg 的10%葡萄糖水，显示ERAS 组婴儿哭泣率明显低于对照组（P＜0.05），且没有呕吐、误吸等情况的发生，麻醉时观察胃管情况B、C 组中几乎无胃潴留，且ERAS 组除在手术时血糖监测高于A 组外，其他时间点并无明显差异，由此可见，手术前缩短禁食时间[27]，误吸的危险并没有增加，反而对减少患者哭闹、氨和蛋白质的分解代谢、胰岛抵抗的发生、能量消耗、胃肠胀气等方面有积极作用，利于减少手术创伤所致应激反应，促进患者痊愈。因此手术前2 h 口服碳水化合物、清澈液体（包括母乳） 是可行的[24-25]。

2.2 手术中

2.2.1 腹腔镜手术的应用 腹腔镜手术创伤小，对组织实施小，美观，恢复快，已经成为成人加速康复外科理念的一项优化措施。新生儿腹腔操作空间狭小，技术要求高，腹腔镜手术时操作困难[28]，新生儿大部分手术方式是开腹手术，随着现在医学技术的发展，腹腔镜也可在新生儿手术中开展，且相关研究表明腹腔镜手术利于患儿康复。腹腔镜在新生儿先天性十二指肠梗阻性疾病中应用[28-30]。可缩短治疗时间、减少出血量、减少并发症的发生、对患儿免疫功能影响小[31]、腹部瘢痕小，美观。腹腔镜手术已成为医治新生儿十二指肠梗阻的有效措施[32-33]。但有关文献提示腹腔镜手术有中转开腹的发生，但有研究者指出中转开腹率不高，可能与手术中的处理方式方法有关[31]。因此在各大医院应该完善手术技术，使腹腔镜应用在新生儿各种手术中，成为一项有循证医学证据支持的有效措施。

2.2.2 温度的控制 手术中受手术间环境、手术间过程、输液、麻醉药物等多种因素的影响，导致低体温发生率在50%以上，特别对于新生儿体温调节中枢不完善、体表面积大、皮下脂肪薄、血管众多易于散热，低体温发生率高[34]。低体温导致循环血量的降低、新陈代谢的降低、凝血功能的紊乱导致出血等[35]，因此手术中需要调节手术间环境温度、手术床水加温处理、输液液体进行恒温加热处理，保持患儿围手术期体温的恒定[36]，减少低体温所导致的相关不利影响，有利于患者康复。

2.2.3 麻醉的选择 新生儿周围的伤害性冲动神经通过未髓鞘的（C 纤维） 和稀髓鞘的纤维（Ad纤维） 传导，较低的疼痛阈值和缺乏抑制性对照导致大多数早产儿超敏反应；皮肤中伤害感受性神经末梢的密度与成人皮肤相似或更高，新生儿对疼痛刺激比较敏感[37]。长时间暴露于任何疼痛刺激后，脊髓背角中伤害感受性神经元的兴奋性较前增强，加剧了早产儿的低疼痛阈值。有必要对新生儿术中和术后进行充分的镇痛。新生儿手术大部分为消化系统手术，有研究指出接受硬膜外镇痛的新生儿肠道功能恢复更快，肺炎发生率更低。脊柱-硬膜外联合技术较全身麻醉在减少心血管不良事件[38]、减少呼吸系统并发症、减少住院时间等方面[39]有明显优势，硬膜外镇痛麻醉可纳入新生儿加速康复外科理念中为促进患儿围手术期康复。

2.3 手术后

2.3.1 早期营养 肠内营养是更符合人体生理的，可促进消化系统消化液分泌、促进消化系统粘膜修复，减少细菌与毒素移位引起的高代谢反应和并发症，尽早恢复消化系统功能。长期静脉营养可导致胃肠道粘膜萎缩、易出现胃肠道细菌移位，可导致败血症、胆汁淤积性肝病等并发症，增加住院费用。肠内营养的早期开启可促进胃肠道生理功能的恢复[18]。美国肠外肠内营养学会提出早期肠内营养时间为手术后24～48 h 开始。陈焕[13]研究中肠折叠联合早期肠内营养组与肠折叠组相比，手术后经口喂养时间、全静脉营养持续时间、住院时间均较折叠术组明显缩短，且无增多并发症。肖尚杰[15]研究中对先天性十二指肠梗阻患儿采取腹腔镜手术，并对研究组采取术后24 h 内进行早期喂养，显示研究组中采取早期喂养有利于患儿早期康复，且无相关并发症。综上所述，术后早期肠内营养，有利于患儿的早期康复。

2.3.2 早期活动 在手术后长期制动可导致压疮、血栓等不良并发症，提倡术后早期活动可利于胃肠道蠕动，缩短肠外营养时间，减少并发症发生。但新生儿活动能力有限，需外界辅助新生儿活动。前期研究中提出早期被动活动措施可在新生儿先天性十二指肠梗阻中应用[14]。也有学者提出无自主活动能力的患儿可由父母家属怀抱患儿促进早期活动[40]。近年来家庭参与式护理模式逐渐兴起，患儿父母在专业的医护人员培训和指导下进入患儿术后所在的监护室中，参与一些基本护理措施，包括袋鼠式搂抱、测量体温、母乳喂养、拍嗝、肤色和生命体征观测等，对患儿进行搂抱等既可以促进术后患儿胃肠蠕动与神经递质的分泌[41]，也可以确保家长在患儿出院后能继续给予科学的护理，减少患儿的再入院率[42]。

2.3.3 手术后镇痛 新生儿能够感受到手术后的疼痛，它会限制新生儿呼吸，招致呼吸系统感染等并发症的发生。有研究提出重复性疼痛刺激可能会持续改变人类的疼痛阈值，流行病学研究表明，新生儿并发症与儿童时期的行为、情感问题、焦虑、抑郁甚至自杀倾向之间存在关联，因此对于新生儿手术后应充分镇痛，Xavier Durrmeyer[43-44]提出吗啡或芬太尼可有效减轻术后疼痛。因为芬太尼能够提供快速镇痛作用，可较好的保持血液动力学稳定性，阻止内分泌应激反应，并防止疼痛引起的疼痛加剧；吗啡输注并未增加通气新生儿对不良神经系统事件的抵抗力。连续输注镇痛药，必须谨慎注意剂量和呼吸监测。同时可选择一些如安抚奶嘴吸吮、抚触、蔗糖水口服[44]、袋鼠式的护理、音乐等非药物镇痛药物的干预方法减少新生儿术后的疼痛[45]。

2.3.4 早期拔管 新生儿气管功能不成熟，传统需要长时间对患儿手术后进行气管插管机械通气，与新生儿重症监护病房有效的呼吸机设施相矛盾[46]。且手术后长时间插管，对新生儿是一种疼痛操作[44]，早期拔管，并具有良好的减少疼痛作用，可以快速动员和恢复，对于减少术后并发症方面可能是有益的，但目前在新生儿气管早期拔管中仅很少的循证医学证据。快速拔管不仅用于简单病例，而且适用于更复杂的手术[47-49]。对于某些心脏疾病，立即拔管可能会有特定的优势，早期拔除气管插管后，胸腔内压力降低并伴有自发呼吸时，可改善肺血流量和氧合作用[50]。对早期拔除气管插管和延迟拔管患儿进行观察对比研究提示，早期拔管组患者住院时间较短，术后并发症较少，从而降低医疗费用[47]，使新生儿重症监护病房呼吸机设施资源得到有效充分合理运用。

3 小结

尽管加速康复外科已应用于新生儿围手术期管理中，但由于新生儿自身特征和疾病谱的特殊性，不能完全按照成人ERAS 的方案，在实施加速康复外科中的策略时需要精细化和个体化。其中，术前宣教、禁食时间、术中体温管理、术后多模式镇痛、早期活动等方面可以更加突出新生儿外科的特殊性。在确保患儿安全的前提下，不断深入研究，积极开展相关循证医学研究，摸索出更多的适用于新生儿领域的围手术期管理策略。例如：术前禁食时间在传统指南中明确提出相关食物禁食时间，但相关研究显示结合胃排空时间等生理特点可缩短禁食时间，但需大量研究来证实术前禁食1～2 h 的可行性。腹腔镜手术作为首选的手术方式得到一致的认可，但新生儿这一特殊人群，对于腹腔镜的手术实施受限，特别每个地区医疗水平的差别，实施腹腔镜技术水平不一，还需要进一步研究腹腔镜手术在新生儿外科手术中的促进快速康复的可实施性。新生儿麻醉方式中硬膜外麻醉应用可减少心血管不良事件，减少呼吸系统并发症，减少胃肠道恢复时间，但传统应用静脉联合气管吸入麻醉较多，需在新生儿中进行多中心研究证实其实用性。术中体温应进行严格控制，已有研究证实低体温导致凝血功能紊乱、新陈代谢的降低，但对新生儿术中术后具体的体温控制需统一标准。成人领域中证实早期营养促进患儿胃肠道恢复，但由于新生儿疾病谱的特殊性，仅少数学者提出术后早期营养时间促进新生儿术后恢复且不增加并发症，仍需大量证据来证实早期营养的可实施性。新生儿有痛域，长期暴露于疼痛中对患儿后期恢复及心理造成不良的影响，但新生儿语言系统未完全建立，因此麻醉师必须依靠急性疼痛的行为、生理指标、一些评估量表（COMFORT 量表）[18]、辅助检查（神经生理学方法和听觉诱发电位） 来评估新生儿的疼痛，采取药物和非药物方式来进行镇痛，但药物镇痛有不良作用，结合非药物措施可促进患儿术后康复，但需进行对比研究证实非药物措施利于患儿康复，上述各项措施在新生儿的应用已有研究证实可促进术后早期康复，但由于病例数较少，需进一步开展多中心随机试验证实其可实施性。

总之，加速康复外科在新生儿领域的应用尚处于起步阶段，其实施还具有较大的困难和风险。因此需要积极开展相关循证医学研究，为制定新生儿加速康复外科的专家共识提供临床证据支持，通过研究的不断深入，相信加速康复外科在新生儿围手术期管理中的应用将会对新生儿术后快速康复带来改革性的变化，受益于更多的新生儿。