移动CT脑血管造影技术操作专家共识2020

中国神经科学学会神经损伤与修复分会 卫健委脑卒中防治工程委员会专家委员会 中国卒中学会急救医学分会

CT血管造影（CT angiography，CTA）在医学上称为非创伤性血管成像技术[1]。CTA是一种介入检测方法，可通过上肢静脉注射含碘对比剂，根据血液循环状态，在靶血管中对比剂浓度最佳的时刻进行CT螺旋扫描，采集扫描数据，利用计算机三维重建技术去除皮肤、肌肉、骨骼等不需要显示的结构，仅显示人体靶器官的三维血管结构。大型CT进行CTA检查已在临床广泛应用，如脑血管CTA、颈部动脉CTA等，可显示血管病变，进行血管相关疾病的定位、定性诊断和治疗方案的制定。对于脑血管疾病，CTA检查至关重要。CTA成像可清楚显示颅底大脑动脉环（Willis环），大脑前、中、后动脉及其主要分支，对梗死性或出血性脑血管疾病提供可靠的诊断依据，尤其是急性梗死性脑血管疾病，可以将其诊断提早到发病后2 h，为患者的溶栓救治赢得“黄金”时间。

移动CT可以在床旁或车载灵活使用，大型CT成像功能强大，但是只能固定使用，移动CT与大型CT在临床应用上互补性强，拓展了CT的应用模式及范围[2-4]。可以将移动CT推至急救室、ICU、手术室行床旁检查，形成床旁移动CT诊疗服务新模式，大大提升了危重脑血管患者的救治时效性[5-7]。由于无需搬动危重患者去放射科CT室做扫描，规避了意外医疗风险及不良事件的发生[8-10]。16排移动CT的运行功耗小、辐射低、使用安全，但扫描孔较小，主要用于头颈部及四肢扫描检查。

近年来，移动CT在国内医院的应用逐年增多。但是整机大小、结构和成像功能存在很大差异，目前可以进行多功能成像的仅有国产16排移动CT，该移动CT支持水平轴位断层扫描、对比剂增强扫描、CTA和脑血管灌注（CT perfusion，CTP）成像等。为了规范移动CT在床旁及车载进行颅脑血管CTA检查技术，现以16排移动CT的临床应用为基础，并参考国内外相关文献，组织专家起草了16排移动CT的CTA技术操作2020专家共识，以供大家参考[10,11]。

一、技术指标与参数

（一）16排移动CT主要技术参数

国产自主研制16排断层螺旋移动CT扫描仪，大小尺寸：1350 mm（高）×1100 mm（长）×980 mm（宽）[11,12]。CT扫描仪探测器为16排，DICOM 3影像标准，螺旋断层扫描层厚：1.1、2.2、4.4、8.8 mm；空间分辨率：9线对/cm，扫描矩阵512×512，扫描孔径：320 mm，扫描野：28cm；X线球管电压：100、110、120 kV，X线球管电流：6～8 mA。笔记本式电脑工作站：Windows10 64位专业板，英特尔CoreTMi7，CPU主频：3.4 GHz，16 GB内存，512 GB硬盘，可进行2D、3D和多层平面重建显示。

（二）使用时环境及电源要求

温度：10℃～40℃；相对湿度：30%～75%；电源：220 V±10%交流电，在无外接电源时，扫描仪内置蓄电池也可连续为5～10例患者进行头部扫描。

（三）辐射剂量与射线防护

16排移动CT头部平扫协议CTDIvol为36.27mGy，CTA扫描协议CTDIvol为20.60 mGy，该移动CT内部设有多重X射线铅防护，并在扫描窗的前后方设置外挂铅帘（前方2块、后方1块铅帘），进行射线防护，有效防护X射线散射[11]。如果车载移动CT（移动卒中单元）进行CTA检查，依据国家相关管理要求，救护车需要进行铅防护处理，并达到国家相关的X射线防护标准。

（四）检查方法

1.移动CT准备：将移动CT机推到急救室、ICU或手术室病床前，选择病床头侧安放CT，按住下降按钮，使CT平稳着地，确保机器处于平衡稳定待机状态，也可在“移动卒中单元”救护车上进行CTA检查。

2.扫描头托安装及头部摆位：扫描头托为碳纤维材质可透X线，适于常规病床及担架转运车扫描检查。将碳纤维扫描托板安装于病床或转运车头侧，患者仰卧位头部移至扫描托板上，调整对位病床或转运车，将患者头部置于扫描孔中间，用红外激光线校正对准，将眼外眦-外耳道口的连线设定为扫描基线。

3.头部CTA扫描：在移动工作站上输入患者信息，选择CTA扫描协议，开始扫描。扫描的图像数据通过无线方式自动传输到移动工作站，运用专用软件进行图像后处理，显示脑血管结构，图像通过PACS上传或保存于各种移动储存设备。

二、CT扫描前准备

（一）设备准备

1.依照CT设备的开机要求按步骤操作。

2.按设备要求预热X线管。

3.建议按设备要求进行空气校正。

4.建议确保有足够的存储空间。如果有PACS系统，需要确保数据传输通畅。

5.确保影像交付介质处于正常状态。

6.定期做好CT设备的预防性维护（设备状态维护）。

7.CT室配备常用急救器械和药品[13]。

8.所有CTA检查病例均需要做碘过敏试验，提前检查高压注射器及碘造影剂等。

（二）受检者准备

1.增强扫描，医务人员必须在检查前告知患者和（或）其家属造影检查及造影剂使用的注意事项，需签署对比剂使用知情同意书。

2.受检者检查前，去除头颈部的金属饰品或可能影响X线穿透力的物品。静脉穿刺放置留置针（20G）备用。

3.遇不配合的受检者（如婴幼儿、躁动不安或意识障碍者），在CT扫描前遵医嘱给予镇静处理。

4.嘱咐受检者在扫描过程中保持体位不动，以免头部移动产生伪影，并要求闭眼注视正前方、避免吞咽动作等。

（三）操作者准备

1.掌握基本的影像诊断知识，可根据受检者的疾病特点和诊断的需要设置个性化的扫描流程与参数。

2.熟练掌握CT机的性能和特点。

3.严格执行仪器及造影剂使用“查对”制度。

4.向受检者做好机器使用的解释工作，消除其顾虑和紧张情绪，使患者配合检查。

5.能够及时发现CT扫描过程中受检者的异常情况。掌握基本的急救技术，准确判断有关的症状与体征，一旦发生造影剂过敏等意外情况时，联合有关急救人员及时进行抢救。

6.熟悉移动CT影像危急值的范围及应急处置措施。

（四）图像质量控制

1.检查部位符合临床诊断需求。

2.图像上无设备故障造成的伪影。

3.图像采集和重建参数符合影像诊断的需求。

4.预置合适的窗宽和窗位。

5.图像标识显示完整。

6.增强检查期相应达到临床诊断要求。

（五）其他

1.定期检查急救药品的有效期，并及时更新。

2.如果受检者发生过敏、出血或栓塞等不良事件，及时组织抢救并做好记录及时上报。

3.受检者登记时必须核对信息；发放检查报告时，必须再次核对受检者的相关信息。

三、颅脑CTA扫描技术

（一）适应证

1.缺血性脑血管疾病：急性脑梗死、硬化性脑血管狭窄、脑动脉斑块形成等。

2.出血性脑血管疾病：自发性蛛网膜下腔出血，如脑动脉瘤、脑动静脉畸形等。

（二）检查技术

1.体位：取仰卧位，头部置于头托内，头部正中矢状面与正中定位线重合，使头部位于扫描野的中心，眼外眦-外耳道口连线垂直于检查床。依据病情需要，常规以听眦线或听眶上线为扫描基线，扫描范围从颅底至颅顶。

2.参数：采用容积轴扫方式，管电压120 kV，管电流8 mAs，探测器组合16 mm×1.1 mm，一般行逐层扫描，层厚1.1 mm，层间距1.1 mm。

3.扫描：先进行轴位断层扫描确定感兴趣区，然后采用高压注射器经肘静脉团注对比剂（流率为4.0～5.0 mL/s，用量为60～80 mL）+生理盐水（流率为4.0 mL/s，用量为30 mL）的注射方式。延迟15～20 s扫描。体弱或体质量指数<18 kg/m2的受检者，对比剂用量要根据药品说明书酌减。

（三）图像处理

1.预置窗宽、窗位：头窗的窗宽80～135 HU，窗位35～45 HU；软组织窗的窗宽300～400 HU，窗位30～50 HU；骨窗的窗宽3000～4000 HU，窗位300～500 HU。

2.CTA三维图像重建：头部血管图像，容积数据用CREALIFE思创Anythink CT Plus 4.2软件，后处理包括多层平面重建、曲面重建、容积重组、最大强度投影及表面遮盖法。

（四）影像质量标准

1.脑组织窗：能够显示眼球及视神经、脑灰白质边界、基底神经节、脑室系统、中脑周围的脑脊液腔隙，静脉注射对比剂后可显示脑的大血管和脑室脉络丛等结构。

2.骨窗：显示颅骨的内板、外板和板障为准。

3.脑血管：（1）清晰显示颅底Willis环，大脑前、中、后动脉主干及其2～3级分支血管与走行；（2）显示颅内动脉内血栓及脑血管充盈缺损情况。

四、临床应用结果分析

（一）移动CT技术特点

国产16排移动CT于2017年3月开始，在原陆军总医院、吉林大学第一医院、四川省人民医院、廊坊市爱德堡医院等多家医院进行临床应用，截至2019年12月已经完成头部检查约10 000例次，包括在急诊室、ICU、手术室床旁检查，以及救护车载扫描，同时也顺利通过了陆军救护车载行驶状态下移动扫描、海军船载航行状态下移动扫描及空军救援直升机载飞行状态下移动扫描试验[11,14-18]。国产16排移动CT建立了水平轴位平扫、对比剂增强扫描、螺旋扫描CTA及CTP检查等。由于移动CT的体积及重量小（整机重量仅270 kg），整机的结构及功能与大型CT完全不同。移动CT运行功耗小、辐射剂量低、扫描窗空间小，没有配置专用的扫描床，扫描检查的器官主要是头颈部，受检对象主要是不宜搬动的脑部疾病危重症患者。检查时借助碳纤维托板与病床、手术床及转运车临时对接固定，进行头部扫描检查，不能用于体型宽大的胸部、腹部等检查。

移动CT的结构和扫描控制与大型CT完全不同。大型CT的龙门架体型和重量庞大，只能固定在专门的检查室进行检查，扫描场地选择要求严格，必须远离振动源和大功率电器。大型CT扫描时龙门架固定旋转，由专配的电动床控制扫描轴向长度及重复扫描部位，确保了CT扫描的稳定性和扫描部位及范围的精准控制。由于移动CT没有配置专用扫描床，其通过整机龙门架自身的旋转实施扫描并控制扫描长度及范围。因此，移动CT在进行螺旋CTA检查时，需要同时解决扫描范围控制及减振的技术难题。利用徐如祥教授团队的发明专利技术，16排移动CT安装了精密机械导轨和减振器，整机在精密导轨上滑动并平稳扫描，通过减振器消除和减轻机器自身旋转产生的晃动和地面传导的振动干扰，有效地解决了扫描范围精准控制与振动干扰的难题，确保16排移动CT精确地执行CTA螺旋扫描任务。

（二）CTA与急性缺血性脑卒中

在近十多年来，CTA技术有力地推动力缺血性脑卒中诊疗技术的快速发展。CT成为了绝大多数医院进行急性脑卒中诊疗的主要仪器，通常在急诊室或其附近使用CT扫描仪。CT是一种快速、高精度的成像技术，CT平扫主要用于判断颅内出血性疾病，而CTA主要用于判断颅内血管闭塞性疾病[19,20]。目前，CTA检查也用于出血性脑血管的诊断。

目前，徐如祥教授团队开发了16排移动CT床旁CTA扫描成像技术，在扫描流程控制、对比剂注射速度、螺旋脑血管扫描序列及扫描时间、图像后处理等方面进行了研究分析。临床研究结果显示，16排移动CT进行CTA扫描流程控制可靠，成像快捷、图像清晰，符合临床CTA诊断标准[1]。由于CTA检查的技术要求高，运用移动CT进行CTA检查在国内外尚处于探索阶段，绝大多数医疗机构仍然采用大型多排或双源CT进行CTA检查。Becks等[21]报告，该中心选取2015年完成治疗的110例颅内动脉血管阻塞患者的影像学资料，采用2种评估方法，第1种方法对CT平扫和CTA图像进行分析，第2种方法在第1种方法的基础上，还增加了CTP图像，评估分析由3位经验不同的专家分别完成。评估结果显示：CTA对于近端血管闭塞诊断有较高的准确性，CTP检查对近端血管闭塞的诊断作用不大。而对于前、后循环梗死的判断，87%～89%的CTP检查显示有灌注不足，且前循环比后循环更常见。结论：随着远端和后循环血管闭塞检测技术的改进，显著提高了CTA对颅内血管闭塞检测的准确性。

近年有研究显示，全身静脉溶栓治疗剂rt-PA是唯一的再灌注疗法，在症状出现后4.5 h内给药可改善临床疗效，提出诊断和治疗的时效性极为重要[19,22]。还有随机对照研究发现，在近端颅内血管闭塞的情况下，当动脉内血栓切除术在脑卒中开始后6 h，甚至12 h时，临床结果也获得显著改善，表明不同部位脑内血栓治疗技术和时限不同[23,24]。因此，对脑血管梗死急性期准确、全面、快速的诊断评价提出了更高的要求。特别是对于需要实施动脉内血栓切除术的患者，CTA是评估颅内近端血管闭塞的必要条件[25]。近年来还有学者报告，采用CTA与CTP联合技术，可提高不同血管闭塞检测诊断的准确性、可靠性，尤其是4D-CTA血管造影技术能够明确颅内血栓负荷，为治疗方案制定提供更多参考[26-30]。

五、展望

利用移动CT进行CTA成像，其优势在于方便急性重症脑梗死患者进行床旁检查或在“移动卒中单元”上完成检查，其运行功耗小、辐射剂量低、扫描快捷，降低危重患者转运风险，诊断及时，可以为急性脑梗死患者溶栓救治赢得更充裕的时间。但是，与大型螺旋CT相比较，移动CT进行CTA成像存在一定的局限性，扫描孔较小仅限于头部血管成像，功能及应用范围较为局限，可以与大型CT在临床应用上进行技术融合，优势互补。CTA与CTP技术相结合也是重要的发展方向，CTA能够发现大血管狭窄或闭塞的情况，而CTP能够精确判断脑缺血区范围与程度，为脑卒中的救治提供更有价值的参考。