类风湿关节炎中医体质特征的研究进展*

陈晴晴，贺 雪，刘育军

（上海中医药大学附属普陀医院风湿科，上海 200062）

类风湿关节炎（RA）是一种原因不明的慢性炎症性疾病，其患病率在风湿性相关疾病中位列第一[1]。流行病学调查表明，全球RA的患病率约0.5%～1%[2]，中国患病率约为 0.4%[3]，发病率约0.017%[4]。有研究显示，RA发病率存在区域差异性且有明显的家族聚集性，亲属之间的发病风险较高，其中同胞姊妹发病风险最高[5]，这说明RA的发病与环境及遗传因素密切相关。另一方面，RA患者临床表现多样，其中以关节炎为多见，严重者可并发间质性肺炎或血管炎[6-7]，有些患者虽确诊多年但关节无畸形，有些患者短期内即出现关节畸形甚至导致功能障碍。以上说明RA患者存在个体间差异，不同患者患病后临床表现及疾病进展程度存在很大差别。西医学认为RA的发生受遗传、环境、激素、感染等因素的影响[8-9]，研究表明HLA-DRβ链70-74位点的5个氨基酸序列为QKRAA或QRRAA是RA的强易感因子[10-11]。中医认为，遗传和环境因素会导致不同的体质状态，遗传因素往往决定了体质的相对稳定性，后天环境则决定了体质的可变可调性，也就是说中医可以通过后天干预调整体质。

1 中医体质概述

中医体质源于《黄帝内经》，最早对体质进行分类，如《灵枢·卫气失常》云“必先别其三形，血之多少，气之清浊，而后调之”[12]，将人分为膏、脂、肉3种体质类型。张仲景将不同体质的人称为“强人”“淋家”“亡血家”等，并指出由于病因作用，体质在疾病的发生发展、传变及转归等方面扮演着重要角色。隋代巢元方曾提出特禀质并描述为：“人有禀性畏漆，但见漆便中其毒……亦有性自耐者，终日烧煮，竟不为害也。”[13]说明先天条件决定了特禀体质。朱丹溪提出“肥人多湿，瘦人多火”的思想。后代医家吴又可、叶天士相继提出了“体质”概念[14]，吴瑭也曾提到“体质”一词，这个时期体质学说得到了发展并渐趋成熟。现代对体质的论述多从各学科的理论背景出发，直至王琦[15]明确将“体质”概念定义为人在先天禀赋和后天获得基础上形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质，是人生长发育过程中形成的与自然、社会环境相适应的人体个性特征。把体质分为9个类型，并在此基础上提出了体质可分论、体病相关论、体质可调论。这些问题的提出有力地推动了中医体质与现代学科的结合。匡调元[16]指出体质的特殊性在大多情况下决定了患者病后临床证型的倾向性，从体质学角度说，疾病的证候是由于致病因子作用于不同体质以后所形成的临床类型。不同的病因作用于同一类型的体质，可以出现相同的证候；同样的致病因子作用于不同类型的体质亦可以出现不同的证候。因此，对疾病的体质进行分类判别能更好地治疗疾病。

2 中医对RA的认识

类风湿关节炎归属于“痹证”范畴。《黄帝内经》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”“所谓饮食居处，为其病本”，首先阐述了痹证的形成与感受外邪有关。张仲景把RA称为“历节风”，王焘则称其为“白虎历节”，张介宾命其为“鹤膝风”。古人对RA的描述颇多，但多从其临床表现来命名，定义不够明确，可包含西医学的多种疾病。现代医家在前人的基础上完善了对RA的认识。朱良春先生认为RA既有正虚又有邪实，且指出RA的病变在骨质，故在治疗上确定益肾壮督法治其本，蠲痹通络治其标[17]。在临床上，他善用虫类药[18]，经典的益肾蠲痹丸经过多年的临床观察，对顽痹疗效确佳。焦树德教授首次提出“尪痹”之名，焦教授认为尪痹主要由风、寒、湿三气杂至，尤其寒湿之邪，深侵入肾继而及肝，而致骨损筋挛[19]。而陈纪藩提出筋伤骨损的观点，他认为肝肾及气血亏虚是RA发生的主因，风寒湿邪侵袭为发病的诱因[20]。总之，正气亏虚是痹病发生的内在依据，外感六淫是痹病发生的外在因素，瘀血痰浊是痹病缠绵难愈的重要因素[21]。其中正气亏虚起决定作用，当机体正气不足时，风寒湿等邪气会乘虚侵袭人体肢体关节肌肉，致经脉气血闭阻不通，而发痹病。

3 RA患者的中医体质特征

3.1 体质与疾病发生的关系 《灵枢·百病始生》曰：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人……此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形……因于天时，与其身形。”此条文说明体质虚弱者较之强壮者易感邪得病。《灵枢·五变》曰“肉不坚，腠理疏，则善病风”“小骨弱肉者，善病寒热”“粗理而肉不坚者，善病痹”，体现了不同的体质状态疾病的易感性也不同。那么对于RA患者，寒、热体质属性不同，病邪的转化就不同，早在《素问·痹论》中已有相关论述：“阳气少，阴气多，与病相益，故寒也……阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”言及阳虚阴盛者易表现为寒痹，阳胜者易发生为热痹。另外，痹证不同体质者发生同一经的病证时也会出现不同的证候类型，如同为太阳病者，腠理疏松的患者常发为表虚证，腠理致密的患者常发为表实证。彭海聪[22]在RA的中医体质特点研究结果中表明：RA患者以痰湿质、瘀血质多见；男女的体质类型分布存在显著差异。尹友鑫[23]在研究RA患者体质分布的结论时说明：易患RA的体质为阴虚质、阳虚质和气虚质，其中男性多见阳虚质和痰湿质，女性以阳虚质及阴虚质多见，且指出体质因素和年龄存在一定的相关性。韩盛昊[24]研究结果为：患RA的体质多为虚性体质（阳虚质、阴虚质、气虚质等），以阳虚质最多，其中患者多种体质兼夹的占62．1%。以上均说明，体质与RA的发生关系密切，体质偏颇者更易感邪发病。

3.2 体质与治疗的关系 中医认为“治病必求于本”，此“本”在某种程度上强调了个体体质[25]。体质的特殊性往往导致机体对某种致病因子或疾病的易感性，因为体质可以影响证的形成，亦能制约证的传变与转归。因人制宜是中医治病的重要法则，其实质是“因体质制宜”[26]。结合RA患者在漫长的治疗过程中，多变的症状和证型只表明其中的1个点或阶段，而相对固定的体质却可以贯穿疾病始终。因此，治疗RA需充分了解患者的体质，注重辨体用方，以便早期治疗并从根本上防止其进展。吴灵培[27]使用二藤汤治疗湿热痹阻型的RA总效率为86．66%，明显高于对照组 66．67%，且研究结果表明辨体用方在改善关节肿胀等方面有统计学差异（P＜0．01）。对于寒湿痹阻型 RA，刘春丽[28]运用温阳通络方能明显改善患者症状及体征，减低疾病活动指标，取得较好的临床疗效。韩盛昊等[29]研究结果发现：气虚质、阳虚质是RA患者常见的体质类型，治疗气虚质者应以培补元气、补气健脾为主，代表方有四君子汤、补中益气汤等。《素问·阴阳应象大论》云：“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味。”这里的“形”“精”与“气”“味”正是气虚特征及其培补元气具体的调理方法。以上皆体现了充分考虑体质因素，据此遣方用药，在RA治疗中发挥的重要优势[30]，少数患者疾病过程中表现出来的症状看似与体质毫无关系，但在治疗时应考虑体质的因素，谨慎用药。例如：同是肾虚寒凝型RA患者，一者是阴虚体质，一者是阳虚体质，治疗存在很大差异。

3.3 体质与预后的关系 《黄帝内经》认为体质对于推断疾病预后的转归有着重要的参考作用[31]。《灵枢·论痛》中指出：“同时而伤，其病多热者易已，多寒者难已。”说明气盛体强的人易愈，而气衰体弱者难愈。尹友鑫[23]研究表明：病程与体质类型存在一定程度的相关性，病程1～20 a的多为阳虚质患者，21～30 a病程的患者多是阴虚质，30 a以上病程的多见血瘀质。谢承成[32]研究统计后发现：RA患者DAS28评分在不同体质类型间存在差异，疾病活动度与中医体质类型具有一定关联性。何俊华[33]在分析206例RA患者的体质类型与中医证型、疾病预后的关系时表明：风湿痹阻证的患者患贫血的几率小；阳虚体质者不但发生贫血的风险大而且易出现炎症，该体质与疾病的发展存在着微观联系，但未发现证型、体质分类能够作为预测RA预后的风险因子。张磊[34]研究106例RA患者关节变形与体质相关性的结果表明：RA患者的性别、初发年龄、肥胖程度、工作性质、中医证型等因素对疾病预后的影响存在差异；RA的关节改变在体质类型方面偏向阳虚质，其次是气郁质和气虚质，但多为兼夹体质。故在临床治疗中根据患者的体质可大概预判出其疾病的预后及转归情况，及时引起重视为治疗及阻止疾病进展早做准备。

3.4 体质与防治的关系 因特定的体质与某些病邪之间具有特殊的亲和能力，就是所谓的“同气相求”[35]。而体质有偏颇倾向的人，当相应的病邪侵袭机体时，这种偏颇体质倾向一旦超过一定的阈值即可发病。因体质具有可变性，故预防的目的在于尽可能地改善和纠正偏颇体质，可以通过改变体质与病邪之间“亲和”的时间、方式和强度，从而避免疾病的发生，如《素问·四气调神大论篇》云：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”故对于有患RA倾向者或早期RA患者可以通过改善体质阻止疾病进展。先天遗传由基因决定难以改变，但可以通过改变后天的环境因素来调整体质。这提示通过改变日常生活习惯（如主动锻炼、调节饮食、精神调摄）等因素来调节体质，完全可以达到预防疾病的目的。西医学运用“治未病”的理念来防治RA[36]，而体质辨识是“治未病”的前提条件，是建立各级预防的根基[37]，参照不同体质的生理病理特点，有助于在RA早期理化指标不明显时进行干预治疗，也可指导发病过程中的治疗思路，将防治的理念贯穿于整个病情发展的全过程。周智慧等[38]认为慢性病可对患者心、脑、肾等重要器官造成损伤，致其生活质量降低，甚者使其丧失劳动能力，因而提出利用“治未病”的理念从体质方面来防治慢性病。叶菁等[39]提出利用“治未病”的思想来构建RA的防治体系，从调和肝脾进行预防。徐新宇等[40]在谈到体质学说的发病观及养生时表明：“智者之养生，必顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔，如是，则僻邪不至，长生久视。”故在RA的防治过程中，要充分利用不同体质类型的特点，参照合适的分类标准，找出易患的体质类型，筛查并指导高危人群防治RA。

4 小结与展望

综上所述，体质与RA的发病及病理演变具有相关性，通过辨体用方可以早期治疗并达到阻止或逆转RA病情进展的目的。但是已有的RA体质研究均为各家之说，且未与RA的现代研究进展相结合，故今后的重点在于建立统一的体质评估标准，并探讨不同体质类型与RA相关炎症因子之间的关联性，从而对抽象的体质分型进行量化，有利于推广应用。