二仙汤治疗迟发性性腺功能减退症验案举隅

陈 重，刘纳文

（天津市第一中心医院，天津 300192）

迟发性性腺功能减退症是指中老年男性伴随着年龄的增长，体内的雄激素（睾酮）分泌水平进行性降低，从而引起健康水平、体力下降、代谢方面及性功能变化，并出现一系列诸如抑郁易怒、睡眠障碍、性功能障碍等雄激素部分缺乏的相应临床症状和体征的综合征。自英国医生哈福德1813年首次提出“男性更年期疾病”这个概念以来，近200年来关于男性更年期疾病以及概念争论不断，直至2002年，国际老年男性研究学会提出了得到国际男科学学会和欧洲泌尿科学会认可的新概念“迟发性性腺功能减退”[1]，这一概念也逐渐被中国医学界认可，2009年中华医学会男科学分会制定针对中国中老年男性的迟发性性腺功能减退症诊断标准[2]。

1 迟发性性腺功能减退症的现代研究

迟发性性腺功能减退症一般发生于40～55岁，也可提早至35岁或者延迟到70岁。中国目前正逐渐进入老龄化社会，迟发性性腺功能减退症的发病率也有着逐年上升的趋势，且较女性更年期综合征已经被大家所熟知不同，迟发性性腺功能减退症常容易被人们忽视。近年来研究发现，迟发性性腺功能减退症患者比正常男性心血管和全因病死率明显增高[3]。正确认识本病的发生、临床表现及治疗，可有效帮助男性走出更年期的困扰。近40%的中老年男性可能出现上述症状[4]。中国1项部分地区的流行病学调查发现：45岁以上中老年男性中的迟发性性腺功能减退症发病率已达到39．9%[5]。迟发性性腺功能减退症一方面会导致患者出现勃起功能障碍以及性欲下降等性功能问题，另一方面更会造成患者出现心理、精神及躯体等方面症状。西医学对于本病的治疗目前主要采用睾酮补充疗法，但在治疗时难以很好地掌握雄激素的补充剂量，导致治疗效果差或者出现前列腺增生、红细胞增多症、生殖系统癌变等不良反应，同时需长期、反复、频繁用药，从而使患者治疗的依从性大大降低[6]。睾酮补充疗法的作用机制是通过补充外源性雄激素来改善中老年男性性功能障碍，但是对于中老年男性的心理、精神状态改善甚微，其原因在于患者躯体方面症状及精神心理状态的变化与患者血清睾酮水平生理性降低并无联系，躯体症状及精神心理可能是非生理性睾酮水平下降的主要表现[7]。

2 迟发性性腺功能减退症的传统中医病因病机

中医学历代虽无“迟发性性腺功能减退症”之名，但中医大家孙思邈在《千金翼方·卷十二·养老大例》对该病有着清晰的描述：“人年五十以上，阳气日衰，损与日至，心力渐退，忘前失后，兴居怠惰，计授皆不称心，视听不稳，多退少进，日月不等，万事零落，心无聊赖，健忘瞋怒，情性变异，食饮无味，寝处不安……”[8]中医学认为“年四十而阴气自半，起居衰矣”“丈夫八岁肾气盛，发长齿更；……八八，天癸竭，精少，肾脏衰”。肾精日竭、肾气渐衰、“天癸竭”是迟发性性腺功能减退症的根本原因。肾藏精主生殖，为先天之本，主导着人体的生殖、生长发育。肾精日竭，精不化阴，则肾阴的宁静、抑制作用无法调节新陈代谢，阴阳失去相对平衡时，就会出现肾阴亏损的病机。肾阳渐衰则温煦无力，肾气衰弱失常以致阴寒内生，阴寒内生又会导致阳不得伸，即阴重而阳微，阳不能出于阴。因此出现肾阳亏损的病机，就会出现抑郁寡欢、生殖能力减退等阳气郁闭之症。肾阴阳两虚素禀肾气不足，加速了肾精衰微，化精不足，真阳衰微，呈肾阴肾阳虚衰之势，从而形成了肾阴肾阳俱虚的病机[9]。肾阴肾阳的失调，使五脏六腑的调控和推动失衡，进而出现五脏六腑功能紊乱。尤以肝郁常见，肝为将军之官，性喜条达而恶抑郁。肝主疏泄，能够协调各脏腑功能，具有维持正常生命活动的枢纽作用。木气过旺，相火炎上，久之则冲心、乘脾、伤肾，导致真阳亏虚于下，虚火亢盛于上的局面。

基于本病肾阴衰、天癸竭的病机，20世纪50年代已故名医张伯讷先生创制二仙汤，该方阴中求阳，阳中求阴，温而不燥，刚柔并济，具有补肾壮阳、泻相火而益肾阴的作用，现代药理研究表明二仙汤具有调节性腺激素的合成和分泌水平[10]、调节骨形成[11-13]等药理作用，广泛应用于女性更年期综合征、前列腺疾病及不孕不育症等疾病的治疗。笔者临床使用二仙汤加减治疗男性迟发性性腺功能减退症疗效卓著，在此报道验案1则，包括了诊断、治疗方法及治疗结果，病例新颖，资料完整，并附以浅析，可为临床治疗男性迟发性性腺功能减退症提供借鉴。

3 典型病案

患者男性，54岁。初诊（2016年8月7日）：主诉：烦躁焦虑1．5 a，加重1月余。患者于1．5 a前于澳大利亚写生时出现烦躁焦虑，甚至出现3次“忘我”状态，数次自杀未遂，就诊于悉尼某医院排除器质性疾患，间断服用劳拉西泮、氟哌噻吨美利曲辛、佐匹克隆片、阿普唑仑等药，疗效欠佳。后回国就诊于天津某精神专科医院，经查相关量表及激素水平，诊断为“男性迟发性性腺功能减退症”，治疗半年症状未见明显改善。来诊时：患者烦躁焦虑，易怒，坐卧不宁，时叹息。自诉3岁学画，以画画为生，未发病时每日笔耕不辍，现已对画画失去兴趣，时有丢三落四。自觉胸胁胀痛，腹胀，腹痛欲泻，泻后痛减，时有心慌憋气，自觉午后潮热。纳少，寐不安，大便每日3～4次，舌红、苔白，脉沉细尺弱。时测：汉密尔顿焦虑量表（HAMA）：43分；阿森斯失眠量表（AIS）：10分；迟发性睾丸功能减退症症状调查表（SI迟发性性腺功能减退症）积分：18分；中老年男子症状问卷（AMS）：32分；中老年男子雄激素缺乏问卷（ADAM）：阳性。西医诊断：迟发性性腺功能减退症。中医诊断：虚劳，证属：肾阴阳两虚兼肝郁气滞。治法：温补壮阳，清补肾阴，疏肝理气。予经验方二仙汤加减：仙茅16 g，仙灵脾18 g，当归12 g，巴戟天 10 g，黄柏 18 g，知母 20 g，生地 20 g，黄精 20 g，柴胡 12 g，白芍 20 g，砂仁 12 g，佩兰 20 g，酸枣仁15 g。每日1剂，水煎服，每日2次。

2诊（2016年8月22日）：患者脾气改善，仍时有焦虑，家属代诉已经连续几日未发怒，并可提笔作画，睡眠状况好转。舌淡红，苔薄白，脉细尺弱。量表未测。处方：加用玫瑰花20 g。14剂，每日1剂，水煎服，每日2次。

3诊（2016年9月7日）：患者脾气较初诊明显改善，偶有焦虑，未再诉胸胁胀痛，睡眠状况正常。测：HAMA：21分；AIS：5分；迟发性睾丸功能减退症症状调查表积分（SI迟发性性腺功能减退症）：26分；AMS：28分；ADAM：阳性。继续予二仙汤加减：仙茅 12 g，仙灵脾 12 g，当归 9 g，巴戟天 9 g，黄柏 10 g，知母 10 g，砂仁 12 g，佩兰 20 g，玫瑰花20 g。每日1剂，水煎服，每日2次。

4诊（2016年9月26日）：患者自诉已近1周无不适。测：HAMA：1 分；AIS：0 分；迟发性睾丸功能减退症症状调查表积分（SI迟发性性腺功能减退症）：42分；AMS：11分；ADAM：阴性。上方继服2周巩固。

随诊：4次，近2 a病情稳定，未见复发。

按语：男性迟发性性腺功能减退症，常归属于中医学“虚劳”范畴，该患者烦躁焦虑，易怒，坐卧不宁，伴有胸胁胀痛、腹胀，午后潮热，失眠忘事，舌红苔白，脉沉细尺弱。故证属：肾阴阳两虚兼肝郁气滞。治法：温补壮阳，清补肾阴，疏肝理气。二仙汤的主要功效是补肾壮阳、泻相火而益肾阴，符合本病病机。初诊选用二仙汤加减，仙茅、仙灵脾、巴戟天、当归、生地、黄精补肾填精，知母、黄柏滋阴润燥，柴胡、白芍、砂仁、佩兰疏肝行气，以达诸药补而不滞，滋而不腻，守而不呆，加酸枣仁补血养心安神，诸药合用共奏温补壮阳、清补肾阴、疏肝理气之功。2诊时患者脾气较前改善，但仍时有焦虑，舌淡红苔薄白，脉细尺弱，故加用玫瑰花疏肝理气解郁。3诊时患者未再诉胸胁胀痛，睡眠情况正常，故去生地、黄精、柴胡、白芍、酸枣仁。4诊时患者自诉已近1周无不适，量表评分示焦虑及失眠情况较前明显好转，总体均好转，继服上方以巩固疗效。