张曾譻教授治疗甲状腺结节经验

任 明，李树茂

（天津市中医药研究院附属医院，天津 300120）

中医学称甲状腺结节为“瘿瘤”，是以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病[1]。甲状腺结节可以是单发，也可以是多发。发生初期难以及时发现，大多数情况是在体检检查彩超时发现。大多数患者发现后，采取不治疗或者手术治疗。采用手术治疗具有一定的风险，容易损伤周围神经，而引发如吞咽困难、喉返神经麻痹、声音嘶哑、失音等各种后遗症。而不治疗也是一种不正确的观点，此病初起虽影响不大，但如果长期不重视不加以治疗，局部增生组织的细胞久之易形成癌变，从而危及生命。张曾譻教授为全国第三、四、五、六批全国名老中医药专家学术继承工作指导老师，天津中医药大学内科学教授。张教授根据多年临床实践，对甲状腺结节病形成了其独特的诊疗经验，现将张教授经验总结介绍如下。

1 病因病机

甲状腺结节在中医学中属于“瘿病”“瘿瘤”“肉瘿”等范畴，是临床常见病、多发病。古代中医认为“瘿病”多与饮食水土、禀赋体质、七情内伤等有密切关系。早在春秋战国时期就有关于“瘿病”的记载。“瘿病”在中医学典籍中最早记载见于隋代巢元方所著《诸病源候论·卷三十一》“瘿瘤等病诸候”。在晋代认识到恼怒忧愤亦为瘿病的主要病因，且开始以方剂治疗瘿病。东晋陈延之的《小品方》中记载“中国人息气结瘿者……其饮沙水，喜瘿有核瘰瘰耳，无根浮动在皮中……”提出了情志致瘿之学说。近年来甲状腺结节已成为常见病、多发病。张曾譻教授经过多年的临床实践，根据巢元方《诸病源候论·瘿候》：“瘿者，由忧恚气结所生，亦日饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之。”李梴《医学入门》：“原因七情劳欲，复被外邪，生痰聚癖，随气流住。”严用和《济生方·瘿瘤论治》：“多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。”总结出本病的发生与思虑过度、七情内伤相关，提出甲状腺结节的发病与脑有关，病原在脑。中医学称“脑为精明之府”，故张曾譻教授提出甲状腺结节的始因亦为“精明失养”[2]。明代赵献可《医贯》云：“痰也，血也，水也，一物也。”说明痰瘀同源。故张教授认为患者平素由于情志内伤，肝气郁结，经气不畅，津血失于正常输布，凝结成痰，痰气壅结于颈前；或为恣食膏粱厚味致使脾胃运化失常，痰湿中生，阻碍气血运行，气逆于上，痰气交阻于颈前，聚而成形，发为瘿瘤。

2 临床治疗

2.1 明确病位 张曾譻教授提出甲状腺结节的治疗关键应在“脑”，并采用“健脑宁心，柔肝滋肾，软坚散结”为甲状腺结节的治疗法则。

2.2 精准用药 中医学称“脑为精明之府”，但历代医药文献在药物归经和治疗法则中却从未提及过脑。近代著名医家施今墨在治疗脑卒中时，常以茺蔚子、生蒲黄为伍，张教授在多年临床中，治疗缺血性脑病亦常用茺蔚子与相关药物相配屡获显效。张教授自拟以“健脑宁心，柔肝滋肾”为法则配制的经验方“甲安合剂”，并配合“消癖舒”系列制剂以疏肝理气、活血化瘀、软坚散结。

2.3 配伍组方

2.3.1 健脑宁心—甲安合剂 甲安合剂组成为茺蔚子、生黄芪、玄参、土贝母、枸杞子、苦参、白芍、生地、生牡蛎、山慈菇、谷精草、桂枝。方中茺蔚子活血通络，益精养血，行中有补；生黄芪、生地、玄参、枸杞子滋阴益气，扶正固本；生牡蛎、山慈菇、土贝母软坚散结；桂枝、白芍、苦参调和营卫，宁心安神。

方中除君药茺蔚子外，玄参、土贝母、生黄芪均起重要作用，并且为张曾譻教授所推崇的治疗甲状腺疾病的要药。玄参亦名元参，始载于《神农本草经》，其药性特点为甘、苦、咸、寒，功效为清热、养阴、软坚散结、泻火解毒。贝母具清热化痰、开郁散结之功，在甲状腺病治疗中，张教授多选用土贝母，土贝母具有消肿散结、清热解毒的作用，因其散结消肿的作用好，开泄力强，可用于治疗瘰疬、瘿瘤等。黄芪最早记载于《神农本草经》，云：“黄耆，味甘微温。主痈疽久败创，排脓止痛，大风，痢疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。”故张教授认为甲状腺结节多为疾病发展到一定程度形成，日久必虚，故从虚辨治也是治疗甲状腺疾病的常用治法。虚则补之，黄芪具有极强的补气作用，现代药理研究亦表明黄芪能促进机体代谢、抗疲劳、促进血液和肝脏蛋白的更新，能增强和调节机体免疫功能，提高机体的抗病力。张教授在临床治疗甲状腺功能减退患者时更常用黄芪，一般用量在30～50 g。总而言之，“甲安合剂”以健脑为本，主要起到健脑宁心之功效，多靶点治疗本病，从根本上调节皮质、脑垂体和甲状腺功能。经过临床运用及实验室研究，该方对甲状腺结节的疗效确切，能有效地改善甲状腺肿大等临床症状。

2.3.2 软坚散结—甲安合剂2号 针对甲状腺结节，张曾譻教授在“健脑宁心”法则基础上，又研制了甲安合剂2号，其组成是在甲安合剂基础上加海藻、昆布，以加强软坚散结之功效，可有效消散郁结。海藻始载于《神农本草经》，其药性特点为苦、咸、寒。其咸寒可软坚，有化痰之效，另有利水消肿的作用，是治疗甲状腺疾病的传统用药。昆布出于《名医别录》，作为软坚散结药，历代都广泛使用。昆布具有消痰软坚、利水消肿的作用。其作用与海藻相同，治疗时常与海藻相须为用。海藻、昆布作用基本相似，昆布作用较海藻稍强。但张曾譻教授在临床工作中注意到，两者同属富碘中药，其含碘量较高，故而提出在使用过程中，应注意监测甲状腺素水平，以免导致甲状腺激素代谢紊乱。

2.3.3 活血养血-消癖舒 “消癖舒”是张曾譻教授在多年临床实践中专门用于治疗甲状腺结节的辅助处方，其基本组成为柴胡、瓜蒌、蒲公英、金银花、漏芦、路路通、当归、赤芍、牡丹皮、益母草、土鳖虫、王不留行。王不留行始载于《神农本草经》，性苦、平，善行而活血，通经络，因其善通利血脉，行而不住；上可通利血脉而通乳汁、消痈，下能通利血脉而通经，善于行血。张曾譻教授指出，在治疗甲状腺结节时，除遵循以健脑为本外，应再配以消痰活血法，故王不留行为常用药。当归始载于《神农本草经》，味甘，性辛、温，为血中之气药，补血同时又可行血。甲状腺疾病的病程较长，病机多是痰瘀互结，其中甲状腺结节、甲状腺瘤等辨证均有血瘀情况，因此在治疗上不可单纯使用活血甚至破血药物，需兼顾调和气血，既要活血又要养血。

2.3.4 清肝散结—消癖舒2号 “消癖舒2号”是在“消癖舒”基础上加半枝莲、夏枯草。因甲状腺疾病患者多数伴肝火内盛，本方主要配合治疗肝火较旺患者。夏枯草出于《神农本草经》，味苦、辛、寒。功效清肝火、散郁结，在甲状腺病治疗中有着重要地位，临床应用较多。

《黄帝内经》云：“治病必求于本。”病因病机为把握疾病之根本的关键，那么立法处方遣药的成败就是准确找出病因病机，也是该法能否由点到面、由个例到群体，继而推广提高整体疗效的关键。张教授认为本病病因病机为七情内伤，由情志内伤导致精明失养（脑神经功能紊乱），累及相关脏腑。故张教授在明确中医辨证基础上，并依“精明失养”理论，在治疗甲状腺结节方面取得了显著疗效。大部分经健康体检或出现自觉症状后被诊断出甲状腺结节患者经服药半年至1 a后，复查甲状腺彩超，瘤体或结节均有明显缩小甚至消失。

3 典型病案

患者女性，41岁。2017年1月15日初诊。患者1个月前因与同事发生矛盾后，突然发现颈部肿大，就诊于天津市某三甲医院，经彩超确诊为甲状腺结节。查甲状腺功能：各指标均正常。查甲状腺彩超显示：甲状腺右侧叶中下部实质内见一约为17 mm×32 mm×13 mm的椭圆形、高回声光团，界限清晰，内部回声欠均匀。症见：颈部肿大，咽有憋闷感，心悸，乏力，面赤，烦躁多怒，易激动，纳可，夜寐差，二便调，舌质红，苔黄腻，脉弦数。既往高血压病史3 a，平素易激动，烦躁。查体：甲状腺肿大Ⅰ°，质软，未闻及杂音，手颤（-），眼颤（-）。血压：160/95 mmHg（1 mmHg≈0．133 kPa，下同），脉搏 92 次/min，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻病理性杂音，双肺叩诊清音，未闻及干湿性罗音。

西医诊断：甲状腺结节。

中医诊断：瘿病。

辨证分析：患者平素易激动，情志失调，日久而肝失条达，经气不畅，气不行津，从而津液失于输布聚而成痰。气郁化火，火热灼津凝聚为痰；痰阻气机致气滞更甚，火郁愈著。两者相互影响，致火郁痰凝，加之本次发病因情志不畅诱发，故痰热互结于颈前遂发本病。肝气横逆，肝阳上亢而导致面赤，烦躁、易激动；肝肾阴亏，致心阴耗损，心失所养而导致心悸；肝木乘脾土，脾虚则乏力；舌质红，苔黄腻，脉弦数为肝肾阴虚，痰热互结之症。

治则：健脑宁心，柔肝滋肾，软坚散结

方药：予“甲安合剂”合“消癖舒”加减。处方：茺蔚子 15 g，生黄芪 30 g，枸杞子 30 g，苦参 30 g，白芍10 g，玄参 20 g，生地 10 g，桂枝 10 g，生牡蛎 30 g，土贝母30 g，山慈菇30 g，谷精草15 g，炒决明子30 g，柴胡 10 g，瓜蒌 20 g，蒲公英 30 g，金银花20 g，漏芦 10 g，路路通 10 g，当归 15 g，赤芍 15 g，牡丹皮15 g，益母草 15 g，土鳖虫10 g，王不留行10 g，水煎热服，每日1剂。

2017年4月12日2诊。患者颈部肿大较前减小，咽部憋闷感消失，烦躁心悸乏力缓解，夜寐仍欠安，血压140/85 mmHg，舌质红，苔黄腻，脉弦数。给予“甲安合剂”合“消癖舒”加减口服。原方去炒决明子，加首乌藤20 g，茯苓20 g，水煎热服，每日1剂。

2017年5月18日3诊。患者颈部肿物已明显缩小，无明显烦躁，心悸乏力不适，纳可，夜寐欠安，二便调，故继服原方。

2017年7月19日4诊。患者颈部肿物消失，无烦躁，心悸乏力，夜寐安，舌淡红苔白，脉滑。甲状腺功能指标正常。甲状腺彩超提示：甲状腺形态正常且未发现结节。随访至今，未再复发。

按语：甲状腺是人体最大的内分泌器官，其功能活动主要受下丘脑-垂体调节。张曾譻教授认为甲状腺病始因为“精明失养”，并依此提出了以“健脑”为本的治疗大法，以改善脑疲劳为根本，达到调节甲状腺的目的。甲状腺内的肿块统称为甲状腺结节，是临床最常见的甲状腺病变。本案甲状腺结节患者应用张曾譻教授经验方甲安合剂为主方，治疗以健脑为本，柔肝滋肾，同时配合消癖舒以疏肝软坚散结。经治疗3个月后患者症状缓解，效不更方，继续给予原方治疗，坚持服药6个月患者颈前肿物完全消失，伴随症状亦消失，从而证明了该中药治疗甲状腺结节的疗效。