柴胡桂枝干姜汤临床运用

欧 莉，赵 琦

（1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002；贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550003）

柴胡桂枝干姜汤源自《伤寒论·辨少阳病脉证并治》第147条:“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。另见于《金匮要略·疟病脉证并治第四》附《外台秘要》方，柴胡桂枝干姜汤“治疟寒多微有热，或但寒不热”。对于此方的病机、论治及临床应用，各医家见解各有异同，而导师赵琦教授主要从少阳病兼水饮内结、寒热错杂之胆热脾寒等病机角度入手，为腹泻、痤疮、失眠、肠易激综合征、肝硬化等患者进行辩证论治，使该类患者获益较深，因赵师灵活运用柴胡桂枝干姜汤于各类疾病，不能一一论述，故文中只选一至两例典型医案做简要探析。

1 病机概述

1.1 少阳病兼表邪未解

患伤寒五六日，发汗为正治，但若汗后不瘥，复用下法，属误治，误治伤正，当邪气内传少阳，而表病未解时，故可见太阳少阳相兼为病，是为半表半里之证。正如尤在径在其《伤寒贯珠集》中云：“夫邪聚于上，热胜于内，而表复不解”。

1.2 少阳病兼津液耗伤

医家成无己为《伤寒论》注解曰：“伤寒五六日，已经汗下之后……小便不利而渴者，汗下后，亡津液内燥也。若热消津液，令小便不利而渴者，其人必呕，今渴而不呕，知非里热也。伤寒汗出则和，今但头汗出而余处无汗者，津液不足而阳虚于上也”。汪苓友在《伤寒论辨证广注 辨少阳病脉证并治法》中说：“小便不利者，此因汗下后三焦津液少也；惟津液少而非停饮，是故渴而不呕”[1]。上述医家之言，皆以津液耗伤立论，发汗之后，本有津液耗伤，复下之则更伤津液；与此同时，邪入少阳，气机阻遏，郁结化热，更有伤津耗液化燥之趋势，而条文中口渴、心烦、小便不利等症状可理解为少阳病兼汗下津伤后所致。

1.3 少阳病兼水饮内结

伤寒采取汗法后不瘥，复用下法，可损伤阳气，进则邪犯少阳致气机疏泄不利，通调失常，然三焦与胆归少阳统属，若少阳受邪，则足少阳胆经、手少阳三焦经皆受影响，胆失枢运之功能，三焦决渎失职，水道不调，而致水饮内结。水饮内结则津不能上承于口，中则互结于胸胁，下则膀胱气化失司，故可见口渴、小便不利、胸肋满微结等症候。正如唐容川在《伤寒论 浅注补正》云：“已发汗，则阳气外泄矣。又复下之，则阳气下陷，水饮内动，逆于胸胁，故胸胁满微结，小便不利。水结则津不生，故渴，此与五苓散证同一意也。”朱进忠教授[2]则认为此方证是因邪入少阳，少阳枢机不利，胆火内郁，三焦决渎功能失常，进则脾的升清、胃的降浊功能亦受影响，故属少阳病兼水饮证。

1.4 少火内郁兼胸阳不足

剖析《伤寒论》第147条文中“胸胁满微结”及第148条文：“伤寒五六日……脉细者，此为阳微结……可与小柴胡汤。”中两处“微结”，部分医家认为少火内郁兼胸阳不足亦是柴胡桂枝干姜汤病机之一，其中，少火内郁即“胆热”，尚易理解，而“微结”之意则从胸阳不足方面论述较为合适。方有执在《伤寒论条辨》曰：“阳微结，谓由阳气衰微故结，不可全责病于阴也”；胡希恕教授认为：“第148条是专为解释第147条的“微结”而设”，其两个“微结”相互诠释及比较，且前者“微结”更为明显[3]，均强调“微结”即胸阳衰微，腠理不固，邪气犯少阳，与正气相搏，结于胁下。综上，因汗、下之后，气血虚弱，胸阳正气不足、少阳失于外敷而内郁更甚，故“胸胁满而微结”，与“阳微结”相同，前者“微结”提示胸胁局部之结滞更甚，此非单纯枢解少阳的小柴胡汤能解除，故用干姜、桂枝温扶胸阳打开郁结[4]。

1.5 寒热错杂之上热下寒、胆热脾寒

针对少阳转阴之说，名医胡希恕[5]论述本方时说：“伤寒五六日，为表证传于少阳之期，因已发汗而复下之，使津液大伤，使半表半里的阳证变为半表半里的阴证”以及“伤寒五六日,虽已发汗但不解,则常转入少阳柴胡证……往来寒热，为邪仍在半表半里；心烦，为上有热”。可知小柴胡汤从阴而适合治疗半表半里阳证，柴胡桂枝干姜汤从阳而则适合治疗半表半里阴证，临床表现为寒热错杂之证。而近代刘渡舟老先生进一步提出柴胡桂枝干姜汤证病机为“胆热脾寒”，其在《伤寒论通俗讲话》中指出：“胆火上炎而灼津，故心烦口渴；……内伤脾气，太阴虚寒，故见腹满或大便泌泻，此证为胆热脾寒，故治以清少阳之热，兼温太阴之寒”。

2 典型医案

2.1 泄泻案（肠易激综合征）

杨某，女，76岁。2019年9月11初诊。主诉：反复腹泻4+年。既往行电子肠镜检查提示无器质性病变，诊断为肠易激综合征，未予重视及系统治疗，其就诊时诉反复大便不成形，溏薄，约4～6次/日，进食寒凉之品或情绪不佳加重，伴腹痛、腹胀，肛门下坠感，畏寒，口苦口干，心烦，头痛，腰膝冷痛，平素烦躁易怒，饮食及睡眠欠佳，舌红、苔薄黄，脉弦细。中医诊断为：泄泻病（胆热脾寒、肾虚气滞证）。处方：北柴胡15 g、桂枝6 g、黄芩10 g、炒白芍10 g、干姜6 g、煅牡蛎15 g、天花粉15 g、细辛3 g、牛膝10 g、黄芪10 g、郁金10 g、盐补骨脂15 g、炙甘草6 g。8剂，开水冲服，日1剂。二诊时，大便次数减少，约3～4次/日，腹痛、腹胀、头痛、肛门坠胀感等症明显好转，余症逐渐缓解，饮食、睡眠转佳，舌淡红、苔薄黄，脉弦细。原方基础上去掉细辛、炒白芍、黄芪，继续服用8剂后，三诊时，诸症基本消失。

按：肠易激综合征是临床上常见的肠道功能紊乱性疾病，在中医将腹泻型肠易激综合征归属于“泄泻”、“腹痛”等范畴，其病位在肠道，与肝、脾、肾功能失调关系密切。结合该患者相关临床症状，赵师审因辩证,认为其平素性情易怒，情志失调，气机不畅，五志过极化火，久则少阳胆腑郁热，枢机不利，热扰于上，故见口苦口干，心烦，头痛，睡眠欠佳等症；患者久病致虚，脾虚阴寒、水饮内生，气机、水液运化失利，再者，患者年老，久泄致先天肾气渐亏，故见腹泻、腹胀、肛门下坠感、畏寒、饮食差、腰膝冷痛等太阴脾寒之症，故见腰膝冷痛。舌红、苔薄黄，脉弦细为胆热脾寒、肾虚气滞之表现。赵师于柴胡桂枝干姜汤基础上进行加减，将肝胆脾肾同治，共凑寒热并调，清解少阳郁热，温化太阴虚寒，补肾行气之效。

2.2 痤疮兼失眠案

陈某，女，29岁。因“面部反复出现红色丘疹10+年，伴入睡困难1+年”于2019年08月22就诊，就诊时临床表现为整个面部散在红色丘疹，局部瘙痒、热痛，口干口苦，畏寒肢冷、胃脘部胀满不适，食欲不振，平素入睡困难，睡后易醒，梦多，烦燥不安、易怒，头胀痛，大便时干时稀，小便黄，舌暗偏红，苔黄微腻，脉弦滑，上症常因情绪不畅或劳累过度复发加重。近10年间无数次以中医手段治疗痤疮，时好时坏，终无法治愈，常反复发作。中医辨证：寒热错杂之脾虚肝郁、湿热瘀结。处方：处方为：柴胡15 g、桂枝6 g、黄芩10 g、天花粉15 g、干姜3 g、牡蛎15 g、夏枯草15 g、苍术10 g、黄柏15 g、生地15 g、百合10 g、丹皮10 g、炙甘草6 g。14剂，开水冲服，日1剂。09月25二诊：面部痤疮有新发，存在少许散在脓点及痘印，口苦口干明显，余症逐渐缓解，一诊方中柴胡减为10 g，夏枯草加为30g，黄柏加为30 g，新加桃仁10g，法半夏10 g，黄连6 g。连服14剂，开水冲服，日1剂。10月09日三诊：面部痤疮明显消退，留有痘印，余各症皆有明显好转，舌淡暗，苔薄黄，脉弦细滑，但诉近日因饮食不慎出现上腹部隐痛，进食油腻之品后感胃中饱胀不适，此次处方调整为：桃仁、红花、黄柏、炒六神曲各15 g、熟地黄、川芎、当归、赤芍、苍术、茯苓各10 g、桂枝、白芍、干姜各6 g、甘草6 g。连服14剂后患者诉面部痤疮、口苦口干、睡眠障碍等问题逐渐治愈，嘱其后期继续随诊辩治。

按：痤疮是青少年易发的皮肤常见病，中医称为“粉刺”，俗称“青春痘”，其发病机制可概括为风热外犯，邪热灼伤血络，局部皮肤郁闭阻塞发病；饮食不调，湿邪内生，郁久化热，大肠积热，热蒸于肺胃，肺胃血热上发于面部为病；痤疮日久不愈，虚瘀并见，耗气伤阴，虚热内生，津液、血液运行不畅致痰瘀互结，阻滞局部发病。失眠属于中医“不寐”、“目不瞑”、“少寐”、“不得眠”等范畴，其病因病机包含虚实两者，劳倦过度、心肾不交、水火不济、心脾两虚、阴血不足、心神失养等为其虚，饮食失节、痰热上扰、七情内伤、肝失条达、瘀血阻滞等为其实，阴衰阳盛、阴阳失交为其总病机，正如《类证治裁·不寐》云：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也”所言。查看该患者相关病症，其痤疮兼失眠并存，仔细探析可知，该患者病情与虚、热、寒、瘀、湿有关，病位涉及肝、脾、胆、心、脑，其为虚实并见、寒热相兼之病，故赵师将其辩为寒热错杂之脾虚肝郁、湿热瘀结，实为合适。赵师重视四诊同参，治疗时根据每次患者就诊症状，以柴胡桂枝干姜汤为基础方，灵活加减，采取健脾疏肝、清热利湿、活血化瘀、平调阴阳的治法。

3 结 语

柴胡桂枝干姜汤是《伤寒论》中经典方之一，对其条文理解及运用，医有百家争鸣，皆有医理可循，临证疗效各有所验。赵师在临床使用该方时当恪守各个病机，抓主症，寻病因，结合患者各类病情，灵活加减化裁后用于治疗多种内外科病症，如痤疮热盛有脓头时，常加连翘、银花、黄连等；腹冷痛、肢凉、下利甚、脉细弱者，加细辛、吴茱萸、附片、芍药等；体虚疲倦乏力者，加黄芪、党参、当归等；恶心欲呕、嗳气者，加半夏、厚朴、代赭石、旋覆花等；瘀血阻滞明显者，加桃仁、延胡索、红花、丹皮、丹参等。