22 例达芬奇机器人辅助下经双侧乳晕及腋窝入路甲状腺手术患者的护理

杨阳

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060)

机器人甲状腺切除术最先由韩国于2007 年开展，2014 年开始引入国内。 作为内镜手术辅助系统，达芬奇机器人逐渐成为治疗甲状腺癌的重要手术方式之一［1］。 机器人甲状腺手术手术入路方式较多，目前以双侧腋窝乳晕入路（bilateral axillo-breast approach， BABA） 最为多见。 BABA 入路机器人手术较早期腋窝入路的机器人手术操作空间更大，出血量少， 解决了腋窝入路只能切除单侧甲状腺腺体的问题［2］。 我院自 2018 年 1 月至 2019 年 1 月开展达芬奇机器人甲状腺手术共完成手术22 例，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者 22 例。 年龄 16～62 岁，男 3例，女19 例。 病灶位于甲状腺左叶11 例，甲状腺右叶10 例，甲状腺峡叶1 例。 手术适应证及禁忌证符合 《机器人手术系统辅助甲状腺和甲状旁腺手术专家共识》[3]。无BMI≥40 的Ⅲ级肥胖及颈部较粗短、颈部脂肪较多的Ⅱ级肥胖患者[4]。 22 例患者中，甲状腺肿物2 例，直径≤4 cm，甲状腺癌20 例，直径≤2 cm。BMI 19.03～32.89 kg/m2，平均（24.35±3.91）kg/m2。 22例患者均顺利完成机器人经双侧乳晕及腋窝入路甲状腺手术，手术时间为（4.09±1.15） h，术后住院时间为（2.6±0.9）天，均在拔出引流管后顺利出院。 1 例患者左乳引流管拔除出院后出现伤口渗液情况， 主管医生给予伤口换药，之后未再出现渗液。 其余21 例患者恢复良好，出院后复诊，未诉不适。

1.2 手术方法 手术采用静脉复合麻醉，患者取垂头仰卧位， 充分暴露手术区。 机器人系统主要由控制台、 机械臂以及高分辨率的3D 影像监视系统构成。主刀医生坐于控制台前，控制机械臂的全部动作，控制台充分利用人体工程学原理， 减少手术者久站的疲劳，提高手术的精准度和耐久性。 高分辨率的3D影像监视系统，使术野被放大10～15 倍，与常规腔镜手术相比，在机器人的帮助下，很多重要的解剖结构如喉返神经、甲状旁腺等更加清晰可辩，方便操作。机械臂的外部及其内关节共设有7 个方向的自由度，克服了人手部关节活动的局限性；仿真式的设计可以让操作者的手部动作转变为更加精确的机械臂动作，增加了操作的灵活性，与开放手术相比，机器人手术更加精细。 麻醉后首先建立操作空间：选择双侧乳晕旁、 胸骨切迹下15 cm 中线旁以及患侧腋前线皱襞处作为建腔切口。 从切开处沿着隧道路径将肿胀液注入甲状腺手术区域， 使用分离棒分离皮下组织，建成皮下隧道，然后将管道状工作通道（trocar）、通过皮下穿刺到达胸骨上窝会合。 将胸骨切迹下方15 cm 切口处置入的trocar 接入镜头臂，同时充入低压高流量的CO2气体， 在其监视下， 将双侧乳晕切口、腋窝切口置人的trocar 分别连接抓钳、分离钳及超声刀，完成机器人入位。 操作空间建立后，使用分离钳分离上至环状软骨上缘、 外至胸锁乳突肌内侧缘、 下至胸骨柄上缘的组织， 使用超声刀切开颈白线，游离颈前的肌肉，并使用抓钳向外牵拉颈前肌，显露甲状腺腺体， 精细切除甲状腺腺叶及转移淋巴结，保护甲状旁腺和喉返神经，超声刀凝闭甲状腺血管。标本取出送检。创面留置1 根硅胶负压引流管并从乳晕边缘切开处引出。 撤除各部件器械，关闭各切口，使用可吸收缝线缝合皮肤，并将无菌小敷贴黏贴于双侧乳晕及腋下切口［5］。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于达芬奇机器人辅助的甲状腺手术在国内仍属于新型手术， 接受机器人手术的患者的心理压力与接受常规手术患者的心理压力不同。通过与患者及家属深入的交谈， 鼓励患者及家属说出心中的顾虑及不安。 归纳总结患者及家属心理压力： ①选择机器人甲状腺手术患者均具有强烈的美容愿望，患者对于术后身体是否会留下瘢痕，表示未知及担忧； ②患者及家属对于微创手术是否能将肿物彻底切除，表示未知及担忧。 针对于患者及家属出现的不同的心理压力，给予针对性的心理护理：①向患者及家属介绍BABA 机器人甲状腺手术， 介绍机器人的组成，手术方法。 指导患者及家属微信扫描并应用本科室公众号，通过公众号的文字、图片、视频等形式让患者及家属更直观的了解机器人手术，明确的告知患者及家属，术后颈部不会有瘢痕，胸部切口很小，具有较高的美容效果；②告知患者及家属，机器人甲状腺手术在国内虽然属于新技术， 但在国际上已经发展成熟， 医生和护士均具有完成手术的资格；相比于传统手术，机器人甲状腺手术更灵活，利用其清晰的三维成像， 医生可以更加准确的辨别出甲状旁腺和周围的神经并加以保护， 提高了手术治疗的安全性和彻底性。 而且创伤小，恢复快，可缩短住院时间。

2.1.2 切口保护训练 术中通气道的应用， 使患者咽喉部水肿，多数患者术后痰液增多。 术前教会患者咳嗽保护切口训练， 即预备咳嗽时用V 字型手势保护颈部切口，减少疼痛及出血的发生。

2.1.3 肩颈伸展训练 机器人手术患者颈部并无切口，但颈内依然存在内切口，因此患者依然存在术后颈部牵拉感、疼痛、肩颈部僵硬以及瘢痕挛缩造成活动困难等问题。 我科根据患者的病情特点制定了肩颈部拉伸训练操。 通过微信公众号的视频及图片教会患者肩颈部伸展训练的方法，方法：①闭上眼睛，完全放松颈部和肩部；②保持肩部不动，将面部转向左、右两侧；③将头偏向左、右两侧；④颈部前屈，向下看；⑤耸肩运动；⑥旋转肩关节；⑦缓慢抬高上肢，并尽量伸直，再缓慢放下。 患者术前即熟悉掌握伸展训练操，有助于缓解术后肩颈部不适感。

2.2 术中护理

2.2.1 术中配合 熟悉甲状腺的手术解剖、 机器人甲状腺手术的步骤和配合技巧， 掌握达芬奇机器人机械臂和镜头臂无菌保护套的安装方法， 掌握各种器械的安装和使用， 保证术中传递器械物品准确迅速［6］。 术前与手术医生做好沟通，详细掌握患者的手术方式和需要摆放的体位， 做好手术资源的统筹调配，使手术设备和器械得到高效合理的使用。 术中快速准确的连接达芬奇机器人各系统部件， 密切观察患者的生命系统变化， 根据手术需要随时调整CO2气腹机的压力， 并注意观察患者在注入CO2时生命体征的变化，在满足手术操作空间的同时避免因CO2压力过高导致皮肤损伤。

2.2.2 体位护理 麻醉后由护士协助患者取垂头仰卧位 ，双上肢自然紧贴于躯干两侧，四肢及全身各大关节予以固定。 颈部后方根据实际需要选择性放置颈枕。 应手术入径要求，患者平躺后双侧乳房需聚拢固定。 我科专门制作了乳房托，于术前佩戴于患者乳房下方，其主要材质为弹性压力布，内层棉质，胸前粘扣设计， 外加一层弹力带固定， 双腋下加入竖条龙骨，加强支撑作用，将乳房抬高聚拢固定。 胸乳托的应用，方便术中机械臂的经腋下和乳晕上方进入，最大限度地缩小术者的手术盲区，扩大手术视野。

2.3 术后护理

2.3.1 切口及管路的护理 密切观察双乳及腋下切口有无渗血渗液，小敷贴固定是否良好。 做好引流管护理常规，观察引流液颜色、性质、量，24 h 引流量少于10 mL，通知主管医生拔除引流管。本组1 例患者24 h引流量小于10 mL 后， 由主管医生拔除引流管予以出院。 出院后患者伤口处出现少量渗液情况。 护理：①协助主管医生给予伤口换药；②做好心理护理，安抚患者情绪，叮嘱患者进食清淡饮食，适量运动，注意休息，消除患者紧张情绪。 该患者经过换药后未再出现伤口渗液情况。

2.3.2 疼痛的护理 手术过程中，建腔游离皮瓣，患者术后会出现颈胸部疼痛。 本组22 例患者中，18 例患者主诉疼痛， 采用数字评分法评估疼痛，15 例患者轻度疼痛，疼痛评分2～3 级。 3 例患者中度疼痛，疼痛评分6级。 告知患者颈胸疼痛原因，缓解患者紧张情绪；3 例中度疼痛患者， 遵医嘱给予非甾体类止痛药物静脉输入，观察患者用药效果。 3 例患者于输液后1 小时疼痛评分转为2 级，于术后第2 天疼痛评分转为0～1 级。15例轻度疼痛患者， 给予患者耳机播放轻音乐转移患者对于疼痛注意力。 术后第2 天疼痛评分转为0～1 级。

2.3.3 并发症的护理

2.3.3.1 皮下气肿的护理 由于机器人手术中需要CO2建立操作空间，充气压力掌握不当会出现皮下气肿。 本组1 例患者术后颈胸部皮肤出现肿胀，肿胀范围5 cm×10 cm，无憋气及呼吸困难现象，按压有握雪感及捻发音。 向患者耐心解释症状发生原因，告知患者此症状无需处理可自行吸收， 消除患者紧张焦虑心情。 密切关注患者皮下气肿情况，有无憋气及呼吸困难现象，气肿范围有无缩小。 该患者经观察于术后第2 天皮下气肿明显缩小，范围2 cm×3 cm，于术后第3 天气肿逐渐消失。

2.3.3.2 皮肤瘀紫、 泛红的护理 手术过程中分离颈胸部皮下组织，导致皮肤红肿、瘀斑。 本组15 例患者出现颈前瘀紫、泛红，1 例颈胸部腋下瘀紫。向患者解释症状发生原因，缓解患者紧张情绪。 给予康惠尔水胶体敷料贴于颈前瘀紫处。 定时更换， 密切观察泛红、瘀紫情况，直至瘀紫消失。1 例出现颈胸部腋下片状瘀紫，瘀紫范围10 cm×15 cm，给予康惠尔水胶体敷料贴于颈部同时给予胸部及腋下热敷；15 例患者颈前瘀紫、泛红症状均于术后第2～3 天逐渐消退。 1例患者颈胸部腋下瘀紫于出院后1 周逐渐消退。

2.3.3.3 高碳酸血症的护理 术中CO2充气可导致高碳酸血症的发生，密切观察患者的生命体征，观察患者的呼吸频率及深度，给于患者持续低氧流量吸氧，保持呼吸道通畅。22 例患者均未出现高碳酸血症的。

2.3.4 饮食护理 术后6 h 给予饮水试验评级。 评级采用洼田试验评分量表评定患者误级风险。 Ⅰ级为正常；Ⅱ级为可疑吞咽障碍；Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级确定为吞咽障碍［7］。 22 例患者中，饮水量Ⅰ级患者 20 例，Ⅱ级 2例。 饮水量Ⅰ级：术后6 h 给予饮水，饮水量200 mL以内。术后第1 天半流质饮食，第2 天普食。饮水量Ⅱ级：给予藕粉等糊状半流质，低头吞咽进食，每天应用洼田饮水试验评估患者吞咽情况， 及时给予饮食指导。22 例患者中未见Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级患者。2 例饮水量Ⅱ级的患者于出院前均可正常吞咽，进食普通饮食。

2.3.5 肩颈伸展训练 术后第1 天嘱患者进行肩颈部伸展训练，训练要求每次20 min，每日至少3 次，如感到疼痛、牵拉感或其他不适，则停止牵拉。 循序缓慢完全的练习，直至术后3～6 个月。

2.3.6 美容指导 通过与患者沟通， 本组患者对于手术美容效果均比较满意。 选择机器人手术的患者对于美容有更高的要求， 然而由于BABA 机器人甲状腺手术需置入trocar，患者双侧腋窝及乳晕仍不可避免的会留下手术疤痕，针对此种情况，术后指导患者咨询医生选择合适的祛疤药物，消除疤痕。 指导患者选择合适的衣物遮盖瘢痕。 指导患者对机器人手术后切口的美容效果进行自我评价（一般、满意、非常满意）；并在术后1 个月时使用数字评分系统(numerical scoring system，NSS)对切口的美容效果再次进行评定，分值为 0～10 分［8］，得分越高表示越满意。 22 例患者对于术后切口美容效果的自我评价均为非常满意；术后 1 个月 NSS 评分为（8.7±1.0）分。

4 小结

BABA 机器人甲状腺手术保证肿瘤治疗彻底性，充分保护喉返神经及甲状旁腺，减少术后并发症，同时满足颈部无瘢痕，充分体现了微创手术特点，提高美容效果。 术前从心理护理和功能锻炼两个方面为患者做好准备，术中从配合医生，器械准备及体位护理等方面进行护理，术后严密观察切口及引流管，做好疼痛护理，并发症的处理，饮食指导及功能锻炼，美容指导，促进患者康复。