发热门诊运用4R危机管理应对新型冠状病毒肺炎疫情

王艳丽 周静 涂羚

2019 年12 月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例COVID-19 患者。随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继发现了此类病例，该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。2020 年1 月2 日，笔者所在医院开始预警。2020 年1 月10 日接诊广东省第1 例武汉输入、家族聚集性病例，于1 月19 日经国家CDC 确诊。新发突发传染性疾病属于突发公共卫生事件，在防控初期，具有突发性、紧急性、危害性、复杂性、持续性、全球性和危险性大的特点，它的发生使人民的生命安全和社会秩序直接受到威胁，符合危机的特点，属于危机管理范畴［1，2］。现将我院发热门诊运用4R 危机管理抗击COVID-19 的经验报告如下。

1 4R 危机管理理论的基本内容

4R 危机管理理论由罗伯特。希斯在《危机管理》中提出，他将组织的危机管理划分为缩减管理（Reduction）、预备管理（Readiness）、反应管理（Re⁃sponse）、恢复管理（Recovery）四个阶段。（1）缩减管理：对任何有效的危机管理而言，危机缩减管理是其核心内容。因为其主动降低风险，避免浪费时间和管理资源，可大大缩减危机的发生及冲击力。就缩减危机管理策略，从环境、结构、系统和人员方面去着手。（2）预备管理：主要是进行危机的防范工作和提高员工的应对能力。防范工作需要有危机预警系统，并通过训练和演习，使员工掌握危机处理方法，从容应对危机的来临。（3）反应管理：是指危机来临时，应该做出何种的反应和策略来解决危机。一般可分为确认-隔离-处理-总结四个步骤。（4）恢复管理：指在危机发生并得到控制后的恢复和提升工作及在危机管理结束后的经验性总结，为今后的危机管理提供经验和支持。主要包括：人员的恢复和系统的恢复。有效的4R 危机管理是对4R 模式所有方面的整合，与传统未分阶段的、临时性的风险管理方法相比，4R理论能够更有效地实现对危机的预防和管理控制。

2 4R 危机管理理论在我院抗击COVID-19 疫情中的应用及结果

在2003 年“非典”后，很多医院已经设置独立的发热门诊，但绝大多数综合医院的发热门诊隶属感染科管理，无夜间当值，部分医院有夜间当值，但非急诊科专业人员，不能处理急危重症［3］。另外，无特殊疫情下，病人稀少，24 小时开诊，人力、物力资源有一定浪费。部分COVID-19 患者同时具有传染和病情急危重特性，有24 小时就诊需求。由急诊科管理发热门诊，急诊科医生负责诊治的模式，使有流行病史的高风险因素的急危重病患者在第一时间得到最好照顾。采取风险预警管理，使配备足够防护装备的专科医生到发热门诊抢救室支援，使急危重病情得到紧急专业救治的同时，也可以得到专科救治，患者的医疗质量和安全、医护职工的职业安全均有保障。

2.1 缩减管理使环境、结构、系统和人员各要素相辅相成，相互促进，贯穿整个危机管理的过程。（1）环境：1 月2 日，感染性疾病防控组发出邮件预警全员，医务人员在诊疗工作中遵循标准预防原则，接触所有患者时均应当戴外科口罩，严格执行手卫生等措施。近距离接触疑似患者或确诊不明原因肺炎患者时须戴医用防护口罩（N95）。医务人员掌握不明原因肺炎（当时未明确诊断为COVID-19）病例流行病学特点，针对传染源、传播途径和易感人群三个环节严格落实预检分诊及首诊医师负责制。发现疑似、临床诊断或确诊不明原因肺炎病例，及时安置于单间病房隔离治疗，做好病毒筛查，并报告医院感染控制组。严格按照《医院隔离技术规范》要求，发热门诊设置在独立区域，远离其他门诊、普通急诊。“三个独立”：独立开门、独立区域、独立换风系统；“三区”：清洁区、潜在污染区、污染区及三区之间的缓冲区分区明确、标识清楚；“两通道”：医务人员和病患通道清晰分隔。各区、各通道有醒目标识。（2）结构：发热门诊内物品、设备、人员固定。为确保员工有足够的休息，4.5 小时/班次，为确保脱防护装备的安全，预留半小时，为接班医护监督提醒交班医护安全脱防护装备，减少感染风险。确保独立的新风通风系统，换气次数最少达到12 次/min。发热门诊设高危诊区和普通诊区，根据病人的临床表现和流行病史，仅具备一个要素者分流至普通诊区，临床表现和流行病史兼具者分流至高危诊区，专用于接诊COVID-19 感染可能性大的患者。（3）系统：IT 系统完善医生工作站组套，知情同意书录入系统，医生调取后打印，减少携带纸张传播病毒感染风险。结构化病历的使用，便于数据收集及减少临床工作。发热门诊出入口与普通门急诊分开，患者在发热门诊内一站式完成挂号、收费、检验、取药。采集标本处、病患卫生间、留观区域独立分开，使传染性疾病与综合病患者无交叉流动，最大程度避免交叉感染机会。（4）人员：组织全体员工学习COVID-19 相关知识，提高各部门对COVID-19 的预见性，提高有效解决问题的技能。由接受过传染性疾病专项培训的高年资急诊科医务人员接诊。

2.2 预备管理成立COVID-19 防控小组，由领导小组领导，下设救治小组、督导小组、院感小组和消毒小组，各工作小组职责明确。（1）危机预警：2019 年12 月底收到有关COVID-19 的病例报告，组织学习COVID-19 疾病的特点，拟定院内工作流程，及时跟进最新指引及相关文件调整。（2）训练：根据流行病史及临床表现，确定危险因素，数量不同，分区不同。有1 个危险因素者-黄区；有2 个危险因素者-红区；无任何危险因素者-绿区，根据病情，进行Triage I-IV 分流，各区域内根据不同病情分流级别进行先后处置。①理论：紧跟国家卫健委诊疗指引，强化院感流程，视频教学，电子考核，100%达标。②实践操作：防护装备穿脱，标本采集，运输等环节，视频滚动播放，院感培训小组人员现场指导防护装备的穿脱。穿脱区域真人图片展示。确保人人过关。③演习：进行多次实地演练，包括急诊病人的分区分流管理，急诊科联合麻醉科、ICU、院感、后勤支持及院前急救多部门针对COVID-19 的大型集体事件的演练。包括：大型不明原因发热病人来诊、有流行病史的急危重病人处理流程、兼具流行病史和COVID-19 临床表现的急危重病人流程、疑似COVID-19 病人的气道管理流程、普通病人与危重症病人分流流程。

2.3 反应管理笔者所在医院是市政府认定有COVID-19 检测资质医院及接收COVID-19 疑似病例的定点医院。病人在发热门诊首诊，须经过院内2 位专家组成员确认为COVID-19 疑似病例，就地发热门诊内隔离观察室单间隔离等候。采用“备而不用”，谨防“用而未备”的预警策略性管理，发热门诊外围搭建临时板房，用于疑似病例的隔离观察等候区。做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。（1）早发现：疫情期间启动，急诊从入口开始严格执行三级预检分诊，人车流动通道管控，增加人力引导，红外线体温监控，发热病人警报。询问流行病史，扫描二维码流行病史调查问卷。 急诊科分区管理如下：①红区：兼具临床表现和流行病史者，根据病情直接引导或送至发热门诊诊室或抢救房，由受过传染性疾病专项培训的高年资具备处理急危重症的急诊科医务人员接诊，Ⅲ级标准防护。②黄区：仅具备临床表现或流行病史者，根据病情入普通诊区（F4 队列/普查队列）或急诊科抢救室，由受过传染性疾病专项培训的高年资具备处理急危重症的急诊科医务人员接诊，Ⅱ级或Ⅲ级标准防护。③绿区：不具备临床表现或流行病史者，根据病情入普通诊区（IV 队列）或急诊科抢救室，由受过传染性疾病专项培训的高年资具备处理急危重症的急诊科医务人员接诊，Ⅱ级标准防护。（2）早报告：确诊病例报告制度。首诊医生接诊疑似病例，根据情况请院内专家组2 名成员微信远程会诊，专家组成员根据临床表现、流行病史确认疑似病例，若新冠病毒核酸检测阳性，2 小时内联系公共卫生管理人员联系区疾病预防控制中心，完成流行病学调查后，网络直报国家疫情网。（3）早隔离：院内专家组协助确定为疑似病例，发热诊区内单间隔离，等候新冠病毒核酸检测结果。（4）早治疗：院内专家组确定为疑似病例，新冠病毒核酸检测结果阴性患者，病情平稳者入观察病区，不稳定者入ICU 负压病房。院内专家组成员协助处理COVID-19 疑似病例的诊疗及判定解除隔离等工作。院内专家组确定为疑似病例，新冠病毒核酸检测结果阳性患者，由医疗事务部或总值班协调负压救护车转诊至确诊病例定点收治医院。

2.4 恢复管理我院COVID-19 疫情得到有效控制，恢复日常诊疗服务及对此次疫情中的经验进行总结。（1）人员恢复：对全院职工开放心理疏导及热线。为有需要员工提供住宿，饮食及其他后勤保障。2020 年2 月27 日，按《广东省医疗机构恢复日常诊疗服务防控新冠肺炎工作指引》，在全国、全省及深圳市COVID-19 疫情得到有效控制后我院恢复日常诊疗服务，专科门诊及常规手术操作。在全面逐步恢复日常工作的同时，增加对可能具备危险因素的患者进行普遍新冠病毒核酸筛查，除入院和在院患者全部进行筛查外，增加疫区返回人员、发热伴有呼吸道症状者、50 岁以上发热患者、医疗机构认为需要筛查者的筛查。针对可能存在的感染源头、传播途径，消毒隔离小组制定并组织落实有效的消毒隔离措施，对被污染环境采取正确有效的消毒处置措施。（2）系统恢复：加强并调整三级预检分诊方案，进入医院内所有人员，包括陪员的电子化信息预检及评估管理。按国家及省级相关部门要求，严格落实门急诊入院及在院病人的新冠病毒核酸筛查工作。

面对COVID-19 特级公共卫生事件，按4R 危机管理模式进行有效地应对和化解，提高了发热门诊应对突发公共卫生事件的管理能力。

3 讨 论

传染性疾病的传播不受国界、地域及人种的限制，控制传染源，切断传播途径，将传染病置于可控范围内，可有效保护生命健康。发热门诊是诊治传染病的关键场所和前沿阵地，主要是负责高风险病人的首诊和传染病的排查［4］。COVID-19为新发呼吸道传染性疾病，防控管理及诊治有疏漏将造成严重不良后果。传染病流行期间，若病人有基础疾病，将可能进展为急危重症，死亡率高。由急诊科统筹管理发热门诊有利于合并急危重症传染性疾病患者的及时诊治。将发热门诊做为急诊科一部分功能分区，有利于传染病期间急危重病人的分流管理，保障医疗质量和安全，减少医务人员感染风险。笔者所在医院发热门诊运用4R 危机管理，面对COVID-19 迅速蔓延的风险危机，有效地实现对危机的预防和管理控制，确保了病人和医务人员的安全。