腹腔镜下小儿先天性巨结肠根治手术的围术期护理体会

董天颖，蒋 艳*

（淮安市妇幼保健院，江苏 淮安 223002）

先天性巨结肠又称希尔施普龙病。是由于结肠缺乏神经节细胞导致肠管持续痉挛，粪便淤滞于近端结肠，近端结肠肥厚、扩张，是小儿常见的先天性肠道疾病之一。腹腔镜下巨结肠根治术是治疗小儿先天性巨结肠的根本方法，手术具有创伤小，出血量少，时间短恢复快等优点。2018年3月～2018年12月期间，随机抽取在我院腹腔镜下行巨结肠根治手术患儿30例，现将其手术前后的观察及护理报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组30例，男性21例，女性9例，手术年龄3个月～6岁。其中18例在新生儿期间因腹胀在我院治疗，经钡剂灌肠疑似巨结肠，回家后一直予以回流灌肠治疗，效果不明显，10例因反复便秘、腹胀入院，2例新生儿期间因肠穿孔行结肠造瘘。本组患儿入院时给予钡剂灌肠，直肠测压及直肠黏膜活检以确诊。其中5例为短段型，20例为常见型，5例为长段型。术中快速及术后病理报告均符合术前诊断。

2 结 果

30例患儿在腹腔镜辅助下顺利完成手术，术中出血10～25 mL，平均14 mL，无术中并发症。患儿均在术后第3天恢复进食，24～48 h拔除肛管，大便次数3～8次/天。术后15天左右出院，术后14天开始扩肛。30例患儿术后随访6～24个月，大便次数近期3～8次/天，半年后为1～2次/天，无便秘、污粪、肠梗阻、吻合口狭窄等并发症。

3 护 理

3.1 术前护理

3.1.1 肠道准备

回流灌肠是先天性巨结肠缓解症状的重要治疗措施，也是手术成功与否的关键，术前7～10天每天进行回流灌肠，清除结肠内积存的粪便，缓解腹胀，改善血循环，减轻肠壁水肿，避免术中粪便污染手术野，保障肠管吻合口愈合，降低术后并发症的可能性。灌肠前，调节室温，用物准备齐全，并提前查看病例，了解患儿肠管扩张段。灌肠时，根据患儿情况，选择粗细合适的肛管（18-24#），用生理盐水50～100 ml/kg给予回流灌肠，水温在38～41℃，患儿取截石位，充分暴露肛门，并由家长在旁协助，研究表明采取截石位有利于减少术后并发症[1]。用凡士林润滑肛周皮肤及肛管后，轻柔缓慢插入肛门,边旋转边推进，用力均匀，避免损伤肠管。每次打入30～50 ml的生理盐水，同时用手轻轻顺时针按摩腹部，转移患儿注意力，尽量避免哭闹，减轻腹压。一般到达痉挛段时有轻微阻力感，需稍用力再插入，如有粪便及大量气体排出，则已触及扩张段的肠管。插管有困难时可变更体位，来回抽动肛管，调整位置以防止肛管在肠腔内扭曲，切忌暴力操作损伤肠壁。如此反复多次，直至灌出清水、无气体为止。术前晚上及术晨均需进行回流灌肠，并在生理盐水灌肠后遵医嘱用甲硝唑30～50 ml保留灌肠以抑制肠道细菌生长，术前一天晚上至术晨应禁食满12小时。灌洗过程中密切观察患儿面色情况，若患儿出现面色口唇紫绀，必须立即停止操作，并汇报医生，及时处理。灌肠过程中还应密切观察排出液体的情况，若出现只进不出、进行性腹胀等问题，需及时终止灌肠，同时汇报医生。

3.1.2 饮食护理

给予加强营养，予高热量、高蛋白、高维生素、少渣、无刺激、易消化的饮食，向患儿及家属讲解少渣饮食的重要性，避免进食过多含渣食物，为手术治疗做好准备。术前禁食12小时，禁食期间遵医嘱予静脉补充营养，保障患儿营养需求。

3.1.3 术前准备

术前备皮，彻底清洁脐窝及腹 部、会阴部皮肤，于术前12 h起禁食、禁水并置静脉留置针开始补液。术前晚、术日晨回流灌肠，术日晨回流灌肠后甲硝唑20 ml保留灌肠。术日晨置胃管，术前30 min输入抗生素及止血药。

3.1.4 心理护理

因患儿年龄较小，对家人依赖性大、对疼痛及陌生环境适应能力差，患儿家长通常比较焦虑。医务人员应充分理解患儿家长的心情，及时疏导家长的不良情绪，并仔细讲解本病的预后,也可用已经恢复的案例增加家长的信心并积极配合治疗。

3.2 术后护理

3.2.1 体位、监测生命体征：术后麻醉未清醒时采用去枕平卧位，头偏一侧，防止误吸，视患儿呼吸道情况，必要时吸痰。遵医嘱给予鼻导管持续吸氧，氧流量为2 L/min，并密切监测体温、脉搏、血压、呼吸，及时准确做好护理记录，做好交接班。

3.2.2 导管护理

保持胃管、尿管、肛管、CVC管在位通畅，并妥善固定，防止患儿非计划性拔管，防止管道堵塞、滑脱，确保引流通畅，护理过程中注意无菌操作，密切观察引流液的色、质、量，做好详细记录，如出现异常，及时通知医生。尿道外口、肛管附近皮肤需定期消毒，由于橡胶材质的引流管相对来说很柔软，所以对肛门产生的影响不会很大，伤口也不易被感染[2]。术后视患儿情况遵医嘱拔除管道，并注意患儿饮食、排气排便情况，是否出现呕吐等。

3.2.3 肛周皮肤护理

患儿术后恢复期会不自主排便，因此患儿的尿不湿一定要柔软无刺激，并及时更换，清洗后应暴露皮肤，使其自然干燥，并在皮肤表面涂以氧化锌软膏，避免一直处于潮湿闷闭的环境中。便后用温开水清洗伤口，用碘伏棉签从上到下擦拭待干[3]，并遵医嘱予以红光照射，消炎杀菌保护皮肤，缓解患儿疼痛，当出现失禁性皮炎先兆时，可咨询专科护士，使用造口粉、3M液体敷料涂于肛周保护皮肤黏膜，促进皮肤恢复。

3.2.4 扩肛

术后开始扩肛，即戴上手套，手指涂石蜡油，将扩肛器放入肛门过狭窄环进行扩肛，扩肛需使用尺寸合适的扩肛器，新生儿从9号或10号开始，每周增加一号，直至所需尺寸。开始每天扩肛两次，每次30秒。在这期间根据医嘱定期复诊，门诊随诊。

3.2.5 基础护理

做好术后基础护理，如口腔护理、会阴护理、肛周护理，保持患儿床单位干净整洁，病室定时通风。

3.2.6 健康教育及出院指导

术后饮食应遵循高营养、易消化、忌荤腻，按照辅食添加原则，逐步增加水果蔬菜等的摄入。术后早期患儿会不自主排便，量少次多，家长需及时清洁，保持肛周皮肤清洁干燥。一岁以上患儿家长在家应培养其定时排便的习惯，加强术后排便训练。术后需遵医嘱准确按时扩肛，遵医嘱定期门诊随诊。

4 讨 论

腹腔镜下巨结肠根治术具有手术损伤小，出血少，恢复快，并发症发生率低等显著优点。使患儿在婴幼儿期便可得到彻底根治，很大程度地减轻了患儿痛苦和家庭负担。同时经过精心的围手术期的护理，促进了护患关系的和谐，缩短了疾病的治疗时间，有专科护士主导的加速康复外科护理参与到患儿的术后康复中，可更大程度提高围术期的护理质量[4]。