王三虎教授治疗胃癌的常与变

周 婷

（广西柳州市中医医院，广西 柳州 545001）

广西名中医、广西中医药专家学术经验继承工作指导老师、柳州市中医医肿瘤研究所所长、柳州市中医医院肿瘤一科主任、广西中医药大学硕士研究生导师、医学博士王三虎教授，学养深厚，经验丰富，在长期的肿瘤临床实践中，既强调辨病论治，专病专方，又善于古方今用，权衡中西医之长，衷中参西，对胃癌的病因病机及辨证分型有独到见解。我有幸成为王三虎教授在柳州市中医医院第四期“师带徒”活动中的两名徒弟之一，随师临证，耳濡目染，感受颇多，现就其根据辨病辨证治疗胃癌的经验介绍如下：

1 病因病机及病程转归

胃癌属中医学“胃反”、“胃翻”范畴，病因病机繁复，真假难辨。王教授认为，胃癌多因饮食不节，或暴饮暴食，或饥饱无常，日久天长，胃气受伤，由轻到重，逐步演变而成。尤其是嗜食辛辣刺激之物的同时又恣饮冰镇啤酒或冷饮，造成寒热错杂于胃，导致胃脘胀痛频发。当然也有胃之寒热，治不得法，寒邪未已，热邪又见，或热邪未已，寒邪又增而形成寒热错杂于胃者。再逢重大事件，精神压力，或所欲不遂，郁怒难伸，气机不畅，胃失和降，则形成寒热胶结，夹瘀夹痰，难分难解，结聚成块，盘踞胃脘而成。所以寒热胶结，胃失和降就是胃癌的主要病机，甚至贯穿始终，难分难解。纵观胃癌的病程，多数是由寒热胶结于胃，日久不解导致脾之阴阳两虚，再到肾之阴阳俱虚。也有脾胃虚弱或湿滞脾胃、胃阴亏虚等少见证型，或持续存在，或与寒热胶结相互兼夹者。终至五脏俱损，消耗殆尽的发展过程。

2 基本证型——寒热胶结，胃失和降

现代医学认为胃癌中，胃窦部肿瘤最常见（42.07%），低分化腺癌最多见

（35.06%），TNM分期上最常见的分别是T4期(33.54%),N0期(39.63%),M0期(81.10%),Ⅲ期(29.57%)[1]。古代医家对胃肠积聚的认识各有偏颇，强调热的，如《医学统旨》：“酒面炙煿，黏滑难化之物，滞于中宫，损伤肠胃，渐成痞满吞酸，甚则为噎膈反胃。”强调寒的，如《卫生宝鉴》：“凡人脾胃虚弱，或饮食过常或生冷过度，不能克化，致成积聚结块。”各家争鸣，自成体系。现代医家大多根据寒热虚实将胃癌分为气阴两虚、痰郁气滞、瘀毒内阻、脾肾阳虚等四型。但王教授认为，上述古今分型，相对独立，缺少内在联系，并不符合临床实际。这与医家自身时间的局限性有关。随着社会的进步，经济的繁荣，医学技术的发展，人们的医疗保健需求逐步提高，专业医生的出现，才有可能对胃癌的整个病程有较为全面的理解。这既是在前人基础上的纠偏和综合，也是学术发展的必然。寒热胶结在临床上寒热往往并不是对等存在的，有时以热为主，有时以寒为主，特别要注意寒象掩盖了热象，热象掩盖了寒象的情况，这样才不至于见寒治寒，见热治热。胃为阳腑，脾为阴腑，胃主受纳，脾主运化，胃气主降，脾主升清，胃喜润恶燥，脾喜燥恶湿，脾与胃，一升一降，一运一纳，一燥一润，相互配合，共同完成对饮食的消化、吸收、分布与排泄，基于胃的生理特点和腐熟水谷的特性，结合王教授数十年的临床观察，他认为胃癌临床多见脾胃同病，寒热胶结。实际上，早在《灵枢·五变》中已对寒热之邪造成胃肠积聚有所论述：“胃肠之间，寒温不次，邪气稍至，蓄积留止，大聚乃起。”古人的这些认识，正在某种意义上印证了王教授的“寒热胶结致癌论”，说明了胃癌最主要的病机是“寒热胶结”。

王教授通过临床观察，认为胃癌发展过程中表现出寒热胶结者占十之七八，在其近几年诊治的胃癌患者当中，有30余人均以“寒热胶结”为基本病机，长期跟随王教授治疗。个别案例已在报刊杂志及著作中发表。[2]现举一位不适宜手术，纯粹用中药治疗的患者为例：

廖女士，78岁，2012年4月9日初诊。2012年3月曾于外院病理诊断示：胃角低分化腺癌。因年事已高，求诊中医。刻诊：面黄肌瘦，脚软乏力，喜热食，寐差，大便2～3天一行，爪甲无华，舌红苔薄，脉缓。中医诊断：胃反，辨证属寒热胶结，胃失和降，方用半夏泻心汤加味：半夏15 g，黄连8 g，黄芩12 g，生姜12 g，红参12 g，代赭石12 g，旋复花12 g，枳实15 g，乌贼骨15 g，浙贝母15 g，冬凌草30 g，炙甘草6 g，大枣20 g。3剂，水煎服。安替可胶囊，24粒，每日3次，每次2粒。2013年7月17日第18诊：该患者一年多来以半夏泻心汤加减，初诊症状大部分渐次好转，貌如常人，仍继续守方。

王教授认为寒热胶结往往是在寒热错杂、寒热并见的基础上，与有形之邪相合，日积月累而成积化毒致癌。该患者喜热食、舌红，症状相反，正是寒热胶结辩证的着眼点，方以半夏泻心汤加减。半夏泻心汤加减是王教授治疗胃癌的基本方。方中半夏、黄连、黄芩、生姜辛开苦降，红参扶助正气，提高免疫力，据现代文献研究，具有良好的杀灭癌细胞的功效，再加枳实破气消积，化痰散结，也有一定缓泻功能，吃后大便通利，以解患者“大便2～3日一行”之苦。代赭石降逆以增苦降之功，甘草调和诸药，大枣调理脾胃。值得一提的是，旋复花、冬凌草、乌贼骨、浙贝母均为王教授治疗癌症的经验用药。《神农本草经》谓旋复花“去五脏间寒热”，从某种意义上看，旋复花化顽痰，得力于其辛开走散，能升能降的行气作用，因而能除寒热，正符合“寒热胶结致癌论”的观点[3]。冬凌草属辨病用药，因其富含的冬凌草甲素和乙素对多种肿瘤有较强的抑制作用，特别是对消化系统肿瘤作用更明显，是不可多得的天然抗肿瘤、增强免疫力的神奇“仙草”，具有较高的药用价值[3]。而乌贼骨和浙贝母这一软坚化痰的对药，也是作为胃癌的辨病用药，既有文献依据，又有临床支持。纵观全方，辛开苦降，开结散痞，扶正驱邪，精而不杂，相得益彰，故药效平稳，收效良好。

3 少见证型——脾胃虚弱，痰浊内阻

虽然王教授用半夏泻心汤治疗寒热胶结型胃癌颇有成效，但王教授认为临床上往往常中有变，变中有常，具体问题具体分析，并不能拘泥固执。治疗胃癌不可能一成不变，以一方而走天下。寒热胶结是常见，但胃癌术后症状复杂多变，脾胃虚弱、湿滞脾胃等原因导致胃失和降而致病也偶然可见，此型约占胃癌的十分之一强。

柯女士，41岁，胃癌术后半年于2009年12月22日初诊，自述化疗5次，难以承受其副反应而求诊中医。刻诊：面色微黄，少气乏力，偶胃脘隐痛，眠少，食少，大便干，舌红苔白厚，脉弦滑。中医诊断：胃反，辨证属脾胃虚弱，痰浊内阻，方用六君子汤：红参10 g，白术10 g，茯苓10 g，炙甘草6 g，半夏12 g，陈皮10 g。4剂，水煎服。安替可胶囊，24粒，每日3次，每次2粒。

2010年1月9日第三诊：病情平稳，舌红，苔仍白厚，脉弦滑。在原方基础上加何首乌30 g，冬凌草30 g，乌贼骨15 g，浙贝母12 g，土贝母15 g。15剂，水煎服，平消片1瓶，每日3次，每次6片。

2011年2月20日第43诊：1年来坚持用药，生活如常人，2次复查胃镜、B超及肿瘤标志物，均未见复发转移。近来偶然出现头晕耳鸣，头中空痛，不耐烦劳，白细胞2.0/L，舌淡红，脉数。辨证：肝肾亏虚，元气亏损，方用二至丸加味：旱莲草12 g，骨碎补30 g，磁石20 g，天麻12 g，白芍12 g，菊花10 g，枸杞子12 g，红参12 g，蔓荆子12 g，葛根20 g。贞芪扶正胶囊60粒，每日3次，每次4粒。

2011年4月10日第49诊：上症逐渐消退，白细胞恢复正常。近日咽痛，咳嗽，无痰，口干，食欲减退，舌红，苔少，脉数。症属肺胃阴虚，方用麦门冬汤加味：麦冬12 g，党参12 g，半夏15 g，川贝母10 g，牛蒡子12 g，玄参12 g，桔梗10 g,甘草10 g，乌贼骨12 g，浙贝母12 g。5剂，水煎服。

2013年6月29日第101诊：胃癌术后4年，自行复查未见明显异常，精神爽朗，面色红润，食欲正常。咽痒咳嗽10天，痰少，舌红脉数。仍以麦门冬汤为主方，加利咽止咳药：党参10 g，白术10 g，茯苓10 g，桔梗10 g，木蝴蝶10 g，射干10 g，甘草10 g。7剂，水煎服。

初诊的六君子汤是辨其为脾胃虚弱证痰浊内阻而用方，第3诊加胃癌症辨病用药冬凌草、乌贼骨、浙贝母、土贝母，合用安替可胶囊、平消片则是病证结合。到第43诊之时，已是“久病必及于肾”，肝肾亏虚，元气受损，王教授肝肾并补，方更二至丸加味，以治疗阴虚之热，以骨碎补、磁石专通耳窍，配合贞芪扶正胶囊以减少汤药用量，以达“长治久安”之效[4]。最后患者胃部症状基本消退，出现以肺胃阴虚为主的症状，予患者经方麦门冬汤加味，就体现了他“燥湿相混治癌论”的思想。

3 少见证型——湿阻中焦，气机不畅

王教授在临床也遇到湿阻中焦，气机不畅证，经年不变，用药有效。此型约占胃癌的十分之一弱。

韦先生，胃癌术后9个月于2007年10月31日初诊，行化疗6次，为减轻化疗副作用防止复发转移而求诊于中医。刻诊：脐周隐痛，胃脘隐痛，食可，大便可，小便正常，舌苔白厚，脉滑。肝功不正常（不详）。中医诊断：胃反，辨证湿阻中焦，气机不畅，方用平胃散：苍术12 g，厚朴12 g，陈皮10 g，茯苓12 g，半夏15 g，红参10 g，枳实12 g，竹茹12 g，桂枝12 g，元胡20 g，砂仁6 g，炙甘草6 g。7剂，水煎服。该方药性平和，患者坚持就诊服药，病情好转稳定，中间偶有病情反复，仍以平胃散为主方加减，并间或佐以安替可胶囊、平消片或复方斑蝥胶囊。

2013年6月10日患者第339诊：脐周及胃脘隐痛基本消失，舌淡红苔薄黄，脉滑。辨证湿减而偏热，效取清热利湿和胃，更方黄连解毒汤加减：炒栀子12 g，石见穿30 g，黄连5 g，黄芩12 g，干姜3 g，党参12 g，冬凌草30 g，蒲公英30 g，连翘15 g，神曲12 g。7剂，水煎服。

王教授主张，虽然辨证论治是中医学的特点之一，但中医也讲究辨病论治，准确地辨病，包括寻找病因、抓住病机、明确诊断、了解病情的轻重程度、探索针对性的方药、掌握疾病的病程转归及预后，才能掌握主动权，整体把握疾病发展的规律。正是对这一观点的坚信，王教授才能在处理胃癌的常证与变证乃至其他病症时游刃有余，方平药微而效宏。这也是值得我们学习并且借鉴的最重要的东西吧。