肝门部胆管癌根治术常见并发症及护理的研究进展

李 婷

（上海市闵行区中心医院，上海 201100）

肝门部胆管癌（hilar cholangiocarcinoma, HC）是指累及肝总管、左、右肝管及连接回合处的胆管黏膜上皮癌，亦称Klatskin肿瘤。其临床发病率约为0.01%～0.20%，其中HC占的40%～60%[1]。因其特殊的病理类型与生物学特性的影响，其早期诊断率低，且外科切除手术是唯一的治疗方法，约25%的患者可以行根治性手术，5年存活率11%～44%。但根治性手术创伤大、风险高，因此术后并发症的防治成为临床护理工作的重点。胡骁等[2]研究发现肝门部胆管癌根治性切除术后并发症的发生率高达30%。常见并发症有腹腔出血、胆漏、腹腔积液合并感染、肺部感染、功能性胃排空障碍、切口感染等。在临床工作中提前预防，及早发现，及时处理肝门部胆管癌根治性切除术并发症，对于患者能否早期快速康复显得尤为重要。全文概述了总结了肝门胆管癌患者常见并发症的观察和护理要点。

1 围术期预防并发症的措施

肝门胆管癌根治术操作复杂，术后风险大，如何在术前为患者创造良好的术后恢复条件，意义重大。现阶段采取的主要措施有营养不良的护理、生命体征和血糖的监测、完善相关检查，精确评估病情。

1.1 营养不良的护理

肝门部胆管癌患者术前发生营养不良的比例约为54.7%，营养不良是肝门部胆管癌术后并发症的发生率和病死率升高的独立危险因素[3]。可能是由于肝门部胆管癌患者胆管梗阻，胆汁逆流，黄疸引起肠道菌群失调，引起厌食、消化功能障碍等临床症状。营养不良患者围手术期给予营养治疗能够有效降低术后并发症的发生率[4]。对于能够经口进食，吸收良好的患者应适当增加营养物质的摄入；对于经口进食受限的患者应加强肠外营养的补充。合理的营养摄入可以为机体提供一个良好的整体状态，有助于病人提高术后免疫能力，提预防术后肺部感染、吻合口瘘等并发症的发生。指导患者进食抗癌食物，如香菇，冬菇，同时与营养师和家属沟通，为患者做一些高热量、低脂、容易消化吸收的食物[5]。

1.2 生命体征和血糖监测

1.2.1 患者基础疾病的变化会直接影响术后并发症的发生率。

肝门部胆管癌患者往往年龄较大，多伴有较多的基础疾病[6]。有研究]报道，患者发生脏器功能不全、应激障碍、免疫防疫系统功能下降的原因多是由于存在一种或多种基础疾病。患者基础疾病的变化会直接影响术后并发症的发生率。尤其是有高血压、糖尿病等的患者应在术前将血压、血糖控制在理想范围内，预防术后出血，手术刀口愈合缓慢等并发症的发生。对血压和血糖的监测显的尤为重要。

1.2.2 血糖的监测和控制

高血糖会增加肝癌术后感染的几率的发生。有研究分析结果显示与常规胰岛素治疗相比,强化胰岛素治疗可降低高血糖导致的肝癌术后高血糖的发生率。进行流程化血糖管理,当连续两次指尖血糖含量＞10 mmol/L时,通知主治医生开始胰岛素治疗,每小时监测一次血糖。血糖平稳后,监测1次/4 h,血糖控制在的范围4.44 mmol/L～6.11 mmol/L。

1.2.3 血压的监测和控制

高血压会增加肝癌术后大出血的几率的发生。术后出血的原因主要是门脉高压导致胃底和食管下段经脉交通支经脉曲张。对肝门部胆管癌合并高血压的病人，于每日清晨监测血压一次，并于晨交班时汇报并记。建立具备药名、剂量、服药时间及药物简要说明的自备服药卡片。术前8小时禁食但不禁药。

1.3 精确评估病情

POSSUM评分能预测肝门部胆管癌术后并发症的发生率。POSSUM评分由12项生理学因素和6项手术严重因素组成的量表，主要适用于普通外科、心血管外科及血管外科。李珂等]研究表明肝门部胆管癌术后并发症发生的主要影响因素有合并基础疾病、术前白蛋白偏低等。通过完善POSSUM评分评估，预测术后病情，有利于降低术后并发症发生，并能增强密切观察的意识又能做到提前做好预防的措施。做好肝门部胆管癌患者POSSUM评分尤其重要。

2 术后预防手术并发症的措施

2.1 术后出血的观察与护理

术后出血是肝门部胆管癌根治性切除术最常见的并发症。术后出血发生率约为1%～8%，死亡率约为17%～80%。出血主要发生在在术后48 h内，主要部位是腹腔和消化道，应密切观察。术后可以通过观察腹腔引流管直接观察是否出血。腹腔出血的术后防治最主要是密切观察腹腔引流情况，包括引流液的颜色、量和速度，若颜色鲜红，引出速度快，为大出血，应及时协助医生进行止血，准备好输血准备。其次，观察患者的生命指征及腹胀情程度。若不能通过引流管判断，应协助医生做床边B超，判断腹腔积液。如术后出血量大，应遵医嘱常规输注新鲜血和止血药，及凝血因子，若引流出的新鲜血仍不减少，血流动力学仍不稳定，应尽早手术剖腹探查。应激性溃疡和胆肠吻合口出血是消化道出血的主要原因，前者影响最大，所以术后应早期使用抑酸药物。护理人员应密切监测凝血功能和生命体征，观察胃液的色，质和量；情况紧急时，可用胃管输送新鲜血和药物，必要时行胃镜下检查治疗。

2.2 术后胆瘘的观察与护理

肝门部胆管癌患者术后胆瘘的发生率约为16.3%～33%。术后胆瘘的发生可导致腹腔脓毒血症,严重时可导致死亡。胆瘘并发症是指胆肠吻合口处每天持续引流出含胆汁的引流液＞50 ml,且持续5天以上或经放射学证实。责任护士除注意生命体征监测外,应加强患者的腹胀的观察,有无腹膜刺激征压痛、腹痛、反跳痛等体征。腹腔双套管是否引流出墨绿色胆汁液体,量多时查看打开复旦协助医生查看患者切口有无胆汁渗出。在B超探查腹腔积液量后,及早行腹腔穿刺及引流。一旦患者发生寒战,警惕感染性休克的发生，做好对症处理。当腹腔量积聚多时，会导致呼吸苦难，特别注意观察患者呼吸频率、是否有呼吸困难、胸闷等症状。

2.3 术后肾功能衰竭的观察与护理

急性肾衰竭是肝门部胆管癌根治切除术术后死亡的主要因素。外科术后发生率约为21.7%。术后要准确记录24 h出入量,特别是关注尿量变化,保证尿量40～60 ml/h,连续记录≧6天。术后少尿时间一般为2～3天。

3 小 结

肝门部胆管癌根治性手术并发症多而且并发症严重，易影响患者的预后。基于个体差异的存在，肝门部胆管癌手术及术后的护理应充分重视个体化的观察和护理。做好围术期的营养不良的护理、生命体征和血糖的监测、完善相关检查，精确评估病情为术后做下良好机能准备。术后密切观察出血、胆篓和急性肾衰竭的特点，及时做出应对措施。