肝移植术后肝动脉出血诊治经验总结

罗丁 王冬冬 陈刚 刘其雨 李立

（昆明市第一人民医院肝胆胰外科 云南 昆明 650000）

随着外科技术的进步及免疫抑制剂的发展，肝移植已成为治疗终末期肝病的常规治疗方案[1]。肝移植术后早期腹腔内出血是肝移植患者围手术期死亡的主要原因之一，有较高的发生率，其中肝动脉出血为少见的并发症[2]。我院肝移植中心2011 年5月－2019年5月共连续实施了351例肝移植，其中术后腹腔出血，再次手术探查证实为肝动脉出血患者5 例。现对这5 例患者临床资料进行分析，参考相关文献，总结临床经验。

1.资料及方法

1.1 一般资料

2011 年5 月－2019 年5 月本院共施行同种异体肝移植术351 例，其中5 例患者二次手术证实发生了肝动脉出血，其中男性4 例，女性1 例；3 例发生在术后24 小时内，1 例发生在术后29 天，1 例发生在术后8 天。5 例手术方式均为背驼式肝移植。其中术后29 天出血患者，术后第8 天出现G实验阳性，提升真菌感染，有米卡芬净治疗病史。

5 例患者均出现了心率增快、血压下降，腹腔血性引流液持续＞50ml/h 超过4h，B 超提示腹腔积液、肝周血凝块。术中探查腹腔内出血量1500 ～3000ml，肝周均伴大量血凝块。再次手术探查，均明确肝动脉出血，明确彻底止血处理。

1.2 供受体肝动脉处理

本中心受体术前常规行腹部CT 血管重建，了解肝动脉走形，观察有无肝动脉变异。若术前发现肝动脉变异或闭塞，则需计划准备在术中行供体腹腔干与受体腹主动脉壁前壁吻合，必要时运用供体髂血管搭桥。采用整体快速供体器官切取技术，整体切取供肝和供肾，供肝动脉连同部分腹主动脉和腹腔干、肠系膜上动脉一部分完整切除，常规取髂血管备用。修肝过程中仔细保护向肝脏走形的分支，一旦发现肝动脉解剖异常或损伤立即在手术显微镜下行血管整形或重建[3]。

上述肝动脉出血的5 例患者，均无肝动脉变异和闭塞，未行肝动脉搭桥或供体腹腔干和受体腹主动脉壁前壁吻合。

1.3 肝动脉重建方法

先观察供体，受体动脉管径是否匹配，选择管径大，匹配程度高的血管做动脉吻合。供体动脉常规使用靠近腹腔干的喇叭状开口，修整后待吻合。受体常规选择肝总动脉发出胃十二指肠动脉和肝固有动脉的分叉处，修剪整形为喇叭状，待吻合。先开放受体动脉断端，检查动脉射血良好，用动脉夹夹闭，并用肝素生理盐水冲洗管腔，检查确认动脉内外膜无分离。动脉修整成形后采用5-0 或6-0 Proline 缝合。采用供、受体血管前壁正中及后壁正中两点固定牵引，连续缝合前壁后翻转再缝合后壁。吻合过程中不停用生理盐水冲洗管腔保持术野清晰。吻合完成后开放受体动脉，检查有无吻合口出血，必要时7-0 或8-0 Proline 进行补针[4]。常规性术中B 超检查动脉血流量，血流阻力指数检验吻合质量。本中心肝移植流程，所有患者在动脉吻合完成后，及手术结束关腹前，都会常规检查各吻合口是否有出血等异常情况。

2.结果

其中24 小时内的3 例术中探查均为肝动脉吻合口出血，其中两例为吻合口针缝间出血，1 例为吻合口局部动脉壁破损出血。术后第8 天及第29 天出血患者均为吻合口上方供体肝动脉瘤形成并破溃出血，5 例患者均通过再次手术彻底止血。其中两例为肝动脉针缝间出血，活动性出血量不大，对循环稳定影响不明显，腹腔引流管血性引流液刚刚超过50ml/h，导致从出现引流管血性液体到再次手术时间超过8 小时，虽然再次手术彻底止血，但肝动脉出血时间延长，虽然经过再次手术彻底止血，两例患者术后均并发了急性肝衰竭，并死亡。其余两例肝动脉瘤破裂并出血患者，及吻合口局部动脉壁破损并出血患者，因活动性出血量较大，对患者循环稳定影响明显，患者出现心率增快，血压下降后，积极的行剖腹探查治疗，三例患者术后恢复顺利，两例患者现随访超过5 年，一例患者现今随访第三年，均恢复良好。

3.讨论

首先，保证供肝动脉的质量和完整性是肝动脉重建成功的第一步。对于移植肝来说，早期肝动脉的血供好坏将直接影响到供肝的存活。在获取供肝及供肝修整过程中，供肝肝动脉的仔细检查和修整，对预防术后肝动脉血管瘤的形成有决定性因素。2 例患者出现了供肝肝动脉血管瘤形成并破裂出血，和供体本身肝动脉条件，及整个手术过程规范操作有密切关系。其中供肝动脉粥样硬化也是动脉瘤形成的高危因素。有文献报道真菌感染为动脉瘤形成的高危因素。其中术后29天出血患者有真菌感染病史，考虑其动脉瘤形成和真菌感染病史有密切关系[5]。

其次，恰当的、熟练的肝动脉重建技术，也是预防肝动脉出血的重要因素。本中心所有肝移植手术，肝动脉吻合固定主刀及助手，为动脉重建提供了坚实且稳定的基础。并且有可对比性。在351 例移植患者中，仅有3 例出现吻合口出血。3 例在动脉吻合后及手术结束检查吻合口时均无出血。所以我中心分析考虑因肝动脉吻合后，肝动脉较长，吻合口局部血液涡流，是术后发生针缝出血的因素之一。术后液体管理，术后的中心静脉压升高，也是导致术后腹腔内出血的高危因素。

对于术后有腹腔内出血临床表现患者，应及时、积极采用介入造影，B 超检查，协助诊治患者出血病因[6]。若为凝血功能紊乱，可予血液制品及凝血因子治疗，以期阻断创面静脉性渗血。若为吻合口出血，包括肝动脉出血，门静脉出血，腔静脉出血，均应及时再次手术探查止血。本组中死亡的两例患者，均为对出血部位诊断不明确，导致持续的肝动脉出血后，供肝出现了缺血性坏死，虽然经过再次手术彻底止血，术后仍然发生了不可逆的肝衰竭[7]。

因此，良好的供肝动脉质量，规范的术中操作，稳定可靠的动脉吻合技术，是避免肝移植术后并发肝动脉出血的重要因素。其次，在怀疑有腹腔内出血患者，应早期应用介入及超声检查，早期诊断出血病因，若为吻合口出血，及时的手术探查，能避免急性肝衰竭，严重胆道并发症，降低围手术期死亡风险。