急诊内镜套扎术治疗食管静脉曲张破裂出血的疗效分析

饶先伟 曹举潮 杨小乔

失代偿期肝硬化患者的常见并发症是食管静脉曲张破裂出血，有部分患者出现失血性休克症状，是导致患者死亡的主要原因［1］。本文以2014年8 月-2019 年8 月在广东省第二人民医院治疗的乙型肝炎肝硬化并发食管静脉曲张破裂出血患者94 例为研究对象，回顾性分析内镜套扎术急诊止血在食管静脉曲张破裂出血中的临床治疗效果及安全性，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取 2014 年 8 月-2019 年 8 月在广东省第二人民医院采用内镜套扎术治疗的乙型肝炎肝硬化并发食管静脉曲张破裂出血患者94例作为研究对象，其中男71 例，女23 例；年龄28-88（53.2±2.7）岁。临床表现：单纯呕血33 例，便血或单纯黑便20 例，黑便伴呕血41 例。严重程度：按食管静脉曲张形态及出血危险程度分轻、中、重3 级，其中重度 58 例，中度 20 例，轻度 16 例。肝功能 Child-Pugh 分级：A 级 31 例，B 级 38 例，C 级25 例。

1.2 治疗方法

1.2.1 对患者行血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、酸碱及电解质、心电图等检查，并予以吸氧、心电血压脉搏呼吸等监护，同时患者和（或）家属签署知情同意书。

1.2.2 建立静脉通道，及时为患者补液及输血治疗，确保患者的收缩压维持在90 mmHg 以上；静脉注射洛赛克40 mg，每日1-2 次；同时静脉滴注施他宁，首剂250 μg 静脉缓注，继以250 μg/h 持续静脉滴注。

1.2.3 经口插入胃镜，首先检查患者的食管部位有无出血及静脉曲张，之后退镜，安装结扎器，并再次进镜，将胃镜头接触和对准曲张靶静脉，在出血部位下缘结扎，启动负压吸引，在内套柱内吸入曲张静脉，当发现被吸入的静脉球视野呈红色时，扭动胃镜的旋转把手，同时收紧牵拉线，结扎被吸入的静脉球根部，再解除负压，并注气，确保已经被结扎的静脉球脱离套管口，当被结扎的静脉球变为紫色带蒂息肉样块，表示结扎成功。依次结扎其他出血部位。对无活动出血者，需要从贲门口赤状线附近开始自下而上将看到的食管曲张静脉进行多点结扎，套扎点的相邻距离为2 cm，每条曲张静脉结扎4-6 点，一次结扎的总数量为12-18个点。

1.2.4 在操作过程中，为了避免吸引时可能出现的大出血，应尽量避开溃疡面和糜烂面进行操作。对出现活动性出血的患者，选择曲张静脉破裂出血部位的外侧约2 cm 部位处进行套扎，确保能够阻断血流，有效止血。若患者出血部位在食管下端，套扎时按照自下而上的顺序进行操作。

1.2.5 术后送患者回急诊继续观察或消化病区，密切观察生命体征，了解黑便和（或）呕血的次数、色泽、量，以了解患者消化道出血情况。嘱患者禁食禁水24 h，常规给予抗菌素预防感染及PPI 抑酸治疗。嘱患者术后14 天内进食流质及软食，避免辛辣、刺激性强食物，避免剧烈咳嗽、呕吐、便秘及剧烈运动，预防腹腔压力突然增加诱发出血。

1.3 疗效判断标准（1）止血成功：呕血、黑便消失，即食管曲张静脉活动性出血立即停止。（2）静脉曲张消除：原曲张静脉完全消失。（3）静脉曲张基本消失：曲张静脉明显缩小、变细、变短、变瘪，色泽变淡或蓝色消失。（4）无效：活动性出血未控制，曲张静脉无明显缩小。（5）再出血：出血停止后72 h 再次出现呕血和（或）黑便，胃镜检查发现曲张静脉活动性出血，但无胃和（或）十二指肠及其他部位的出血。

1.4 统计学方法采用SPSS18.0 统计软件包进行数据处理。

2 结 果

2.1 止血成功率本组94 例食管静脉曲张患者中，结扎后止血成功91（96.8%）例，术后6d 内出现反复黑便（2.1%），中转外科进行手术治疗。

2.2 再出血发生率术后8 d 再出血患者2 例（2.1%），呕血量为100 ml，经应用5%孟氏液口服及其他药物治疗后成功止血。

2.3 食管静脉曲张消除率套扎术后1 个月复查胃镜，下段静脉曲张基本消失患者39 例（41.5%），中上段食管静脉曲张基本消失52 例（55.3%），静脉曲张3 例（3.2%）。

2.4 并发症发生率严重胸骨后疼痛、轻微咽下困难者各4 例（4.3%），发热6 例（6.4%），高热2 例（2.1%），低至中等度发热3 例（3.2%）。

3 讨 论

单纯应用药物治疗乙型肝炎肝硬化并发食管静脉曲张破裂出血的成功率较低，因此临床上多采用内镜套扎术进行止血，其原理就是将套扎的皮圈拉开后直接放在与内镜前端紧密连接的透明帽上，利用负压将曲张静脉直接吸引至透明帽内，而后将皮圈退出，将皮圈直接扎于曲张静脉上，从而达到结扎曲张静脉的目的。曲张静脉套扎后，粘膜下组织会出现明确的血栓、缺氧及坏死等病变，引发无菌性炎症的产生［2，3］。目前内镜套扎术对食管静脉曲张非活动性出血进行择期治疗的有效性及安全性已有大量研究，但对食管静脉曲张急性出血的治疗效果评价不一［4，5］。原因在于在开展急诊治疗期间，内镜操作存在较大的风险。在手术治疗期间，需要反复进镜，增加了患者食管曲张的静脉压力，导致患者出现恶心，易引发患者出现严重的出血及再出血情况，增加了择期治疗的操作难度。本研究在内镜套扎术治疗食管静脉曲张急性出血操作过程中，及时对内镜视野进行清理，确保能够明确患者的出血部位，并给予止血治疗。本研究结果显示内镜套扎术治疗乙型肝炎肝硬化并发食管静脉曲张急性出血止血成功率为96.8%、再出血发生率为2.1%、食管静脉曲张消除率 为 96.8% 、并 发 症 发 生 率 为14.8%，提示该方法简单有效，安全可靠，与文献报道基本一致［6，7］。因此，内镜套扎术治疗乙型肝炎肝硬化并发食管静脉曲张急性出血的止血成功率高，并发症发生率低，安全可靠，建议临床推广应用。