TiRobot 手术机器人辅助治疗骨盆后环不稳定损伤患者的围手术期护理

任虹 闫桂虹

（天津市天津医院，天津 300211）

骨盆骨折大多由交通事故、 机器挤压等强烈的外力因素所致， 骨折发生率较低， 约占全身骨折的3%[1],但致死率却高达13.4%[2]，且骨折类型复杂、手术难度大。 其中骨盆后环不稳定损伤所占比例较大，发生率约占骨盆骨折的17%～30%[3]。 由于骨盆后环不稳定损伤伴随有严重的合并症， 易对患者的生命造成威胁，应及时采取恰当的治疗方法，最大程度的降低对患者的危害，促进肢体功能的恢复[4]。 骨盆后环不稳定损伤常规治疗需要进行切开复位内固定手术，近年来随着国内外骨科手术机器人系统的研发及功能的逐渐完善，机器人系统辅助微创内固定在骨科领域有了逐渐广泛的应用[5]。 此治疗方式可以提高手术效率、减少手术创伤、减轻患者痛苦，使手术操作更加精细化。 我院2018 年2 月至2019 年1 月对32 例骨盆后环不稳定损伤患者采用TiRobot 外科手术机器人导航定位系统辅助经皮骶髂螺钉内固定治疗，治疗效果满意，现将围手术期护理经验总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院2018 年2 月至2019 年1 月收治32 例骨盆后环不稳定损伤患者。 男23 例， 女9例，年龄22～64 岁。 本组患者骨盆挤压试验、分离试验均为阳性。致伤原因均由外伤引起，交通事故伤14例，高处坠落伤11 例，暴力挤压伤4 例，重物砸伤3例。 骨盆骨折根据Tile 分型：B1 型6 例，B2 型5 例，C1 型11 例，C2 型6 例，C3 型4 例。 患者入院时合并肋骨骨折、肺挫伤11 例，股骨干骨折5 例，胫腓骨骨折4 例，跟骨骨折2 例，膀胱损伤4 例。 所有患者均在全身麻醉下进行TiRobot 外科手术机器人导航定位系统辅助经皮骶髂螺钉内固定手术。 手术过程顺利， 术中设计规划置入骶髂螺钉时间13～32 min，平均18.5 min。 术中出血量（记录骶髂螺钉置入过程中的切口出血量）约30～130 mL，平均58 mL。患者术后伤口一期愈合，无切口感染、骨折不愈合或延迟愈合等不良情况的发生。 所有患者均获得3～6 个月随访，根据Majeed 临床评分标准，21 例患者评分为优，7例为良，4 例为中，优良率达87.5%。

1.2 手术方法 所有患者均采用TiRobot 外科手术机器人导航定位系统，C 型臂X 线机，7.3 mm/6.5 mm空心螺钉，全碳素纤维骨科手术床进行手术。 医生通过主控系统根据影像设备采集的患者图像进行手术路径的规划，控制自由度机械臂到达运动目标点，通过光学跟踪系统自动实现定位误差的反馈补偿计算，从而实现引导植入物的准确置入。 患者全身麻醉满意后取俯卧位，当操作者完成手术设计与规划后，踩住机器人系统的脚踏开关， 在操控台操作页面点击“运动”按钮，拟真机械手臂根据导航信息将导针套管固定在患者体表相对应位置， 术者沿套管定位处切开皮肤，钝性分离皮下组织、筋膜及肌肉，最终使导针套管尖端抵住髂骨外板处。根据系统导航信息打入导针，使用过程中导针位置及时进行校正并补充位置缺省值。 导针进针长度至骶骨中线为宜，测量螺钉长度，沿导针拧入螺钉，然后拔出导针。 术后拍片，对位良好后冲洗伤口并逐层缝合，放置引流管。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前准备 由于骨盆后环不稳定损伤类型比较复杂，为了给患者提供更加精确的治疗方案，本组所有患者术前均进行3D 打印模型的制作。主管医生在模型上进行模拟手术预演， 确定骶骨是否适合螺钉置入及螺钉的直径及长度等， 更好地规划手术步骤[6]。 选择经验丰富、工作能力较强的手术室护士参加病例讨论，熟悉手术方式，协助医生进行手术设计与规划，并配合医生完成在3D 打印模型上进行的手术预演。 术前1 天将螺钉等器械单独包装送供应室消毒灭菌， 灭菌合格后送往手术室交予配合该手术的器械护士保存，并做好交接班工作。

2.1.2 健康教育及心理支持 骨盆后环不稳定损伤多由严重创伤所致，且本组患者合并伤较多，突然之间的活动受限给患者的心理造成一定的焦虑和恐惧。TiRobot 外科手术机器人导航定位系统辅助治疗骨盆后环不稳定损伤属于新技术在医学领域的初步应用，患者既希望通过微创治疗的方式解决病痛，但又对此类手术缺乏了解，对手术方式提出疑问，担心手术风险及术后的康复情况，更加重了紧张、焦虑等负性情绪。 责任护士在重点评估患者及家属对手术的理解及接受程度的基础上，根据其文化水平，向患者讲解TiRobot 外科手术机器人设备的基本组成、手术过程及机器人辅助手术具有精准化、康复快的优势。由于3D 打印模型能提供视觉及触觉上的感官[7]，可以利用模型辅助向患者讲解手术入路、切口方式等，对患者进行个性化的健康教育， 耐心解答患者关于疾病知识及手术治疗方式的相关问题。 同时也向患者讲解术后存在的并发症及不良反应， 让患者做好充分的心理准备。

2.1.3 肠道护理 采取有效的肠道清洁方法是骨盆骨折微创内固定手术重要的辅助手段[8],由于肠道内气体对骶孔的辨别有影响，本组所有患者术前均做好肠道护理，为手术的顺利进行做好充分的准备。 由于甘露醇属于高渗溶液， 促使组织内的水分进入肠道，软化粪便、刺激肠道蠕动[9]，术前12 h 将甘露醇250 mL 进行加热并于30 min 内口服完毕。为提高肠道清洁的安全性，将葡萄糖氯化钠注射液500 mL 进行加热让患者在1 h 内口服完毕，观察患者的排便情况，直至患者排出清水样便即可。 在肠道准备期间，严密观察患者的生命体征及意识状况， 以防患者发生电解质紊乱和脱水,减轻胃肠道不良反应。

2.2 术中护理

2.2.1 巡回护士 手术当天患者进入手术室前， 巡回护士妥善放置手术所用机器及器械：C 型臂及其显示器放置于术者对侧的无菌区域以外； 机械臂放于患侧，并将无菌保护套套于机械臂上，用无菌大单遮盖好[10]；追踪器放置于手术床尾的无菌区域外。 患者进入手术室后，建立静脉通路，协助麻醉医师进行气管插管及全身麻醉。 术中按手术医生需要协助更换体位， 充分暴露患者骨盆后环骨折部位的手术视野区域。 由于骨盆后环不稳定损伤手术复杂，机械臂的垂直压力大大增加了术中压力性损伤发生的可能性，故采取保护性措施，做好术中患者的皮肤护理。 使用柔软且抗压性较强的体位垫保护受压部位， 同时覆盖3M 亲水性敷料予以减压以预防压疮的发生。

2.2.2 器械护士 了解TiRobot 外科手术机器人辅助手术的操作步骤，熟悉器械的使用方法。 术中做好无菌操作， 准确传递医疗器械， 协助医生调节定位标尺，使其正位中心孔位于骶骨外板处，保证置钉位置的准确性。 在启动机器人机械臂后，将导针套管传递给手术医生并保证其卡入定位位置， 沿导针方向拧入螺钉。用C 型臂确认骨折复位良好后拔除导针，将退出的套筒清理干净以备使用， 术中确保使用骶髂螺钉的数量正确。 术毕仔细清点器械数量，及时进行清洗、保养。

2.3 术后护理

2.3.1 生命体征及神经系统的观察与护理 本组所有患者全麻复苏后返回病房， 给予一级护理持续心电监护及重症记录， 严密观察各项生命体征及神经系统的变化。 由于骨盆骨折合并失血量较多，术后严密观察患者的血压及尿量变化， 预防失血性休克的发生。 同时观察患肢的末梢循环了解双下肢是否有感觉及运动障碍， 本组3 例患者合并骨盆垂直方向的不稳定及骶神经损伤，患肢活动存在一定障碍。 术后维持股骨髁上牵引， 日常密切观察患肢末梢血运、皮温、足背动脉搏动及肢体活动情况，2 次/天，并遵医嘱给予生理盐水250 mL+神经妥乐平6 mL qd、 肌肉注射鼠神经生长因子30 μg qd，起到营养神经的作用。

2.3.2 切口及引流管路护理 TiRobot 外科手术机器人手术切口较小，多为1～3 cm 的小切口，术后用3M敷料进行更换， 降低了伤口感染的发生。 但是由于TiRobot 外科手术机器人系统缺乏触觉压力反馈，在手术过程中可能会对组织造成过度牵拉引起血管受损，并且不易于观察到，因此患者术后常规放置伤口负压引流管。 对管路进行妥善固定并保持通畅，防止皮下血肿形成，及时观察引流液的变化，理清管路并明确标识， 采用医院统一的蓝色标签粘贴于管路上并注明时间。 本组所有患者术后第3 天均顺利拔除引流管，伤口周围未出现血肿，恢复情况良好。

2.3.3 并发症的护理 ①由于骨盆后环不规则的解剖结构，造成骶髂螺钉的置钉困难，加之周围软组织对导针套管的挤压移位，术后容易产生螺钉继发移位、骶神经损伤等并发症的发生。 本组2 例患者术后主诉骶尾部疼痛，通知主管医生。 1 例患者经过影像学检查发现骶髂螺钉尾部穿出皮质对骶神经丛造成损伤，立即进行二次手术对螺钉位置进行调整，患者症状缓解； 另1 例患者考虑为术中操作不当对骶神经造成损伤，做好患者心理护理的同时辅助药物治疗：静脉点滴甘油果糖脱水治疗、静脉点滴神经妥乐平、肌肉注射鼠神经生长因子营养神经治疗； ②TiRobot外科手术机器人导航定位系统辅助骨盆后环不稳定损伤手术过程精细且时间相对较长， 由于手术室温度较低，容易引起患者外周血管收缩，进一步加重缺血缺氧[11]，容易导致压疮及深静脉血栓等并发症的发生。 患者返回病房后，首先应做好血栓风险的再次评估：采用骨科专用的Autar 深静脉血栓评估量表对患者再次进行评估，患者得分均为中、高风险等级，根据血栓风险等级给予对应的护理措施。 其次做好压疮的再次评估：患者术毕安返病房后与手术室护士做好皮肤状况的交接，对患者皮肤再次进行评估，加强观察巡视，必要时采取预防性保护措施。 本组患者术中均采用俯卧位，术后交接时有2 例患者髂骨部皮肤3 cm×3 cm II°压红，填写难免压疮上报表，给予患者多爱肤皮肤保护、定时按摩，4 h 后症状缓解消失。

2.3.4 功能锻炼指导 TiRobot 外科手术机器人辅助手术的优点是创伤小、切口小、疼痛较轻，为患者术后早期活动提供了充足条件。在初步评估患者对康复信息的需求后，由责任护士、主管医生及康复师共同编制了四节康复锻炼操。 第一节：深呼吸活动及踝关节屈伸、旋转活动。 患者术后麻醉清醒后至术后第1 天开始进行此活动锻炼，每日3 次，每次5～10 min[12]。 同时可以进行下肢被动的向心性按摩，促进血液循环的同时预防深静脉血栓的发生。第二节：抬臀活动。在第一节锻炼的基础上，从术后第2～6 天增加抬臀练习。 两手肘关节用力抵于床上，健侧肢体弯曲踩床，腹部用力向上抬起臀部，每天3 次，每次5 组。第三节：髋、膝关节屈曲运动。从术后第7 天开始根据患者的病情变化及第一、二节锻炼的情况，逐渐过渡到髋、膝关节屈曲运动。在关节下垫一软枕，用力抬起足跟至关节伸直，每日练习3~4 次，每次5 min。 第四节：直腿抬高活动。 在重复前几节活动的基础上，从第8 天开始进行直腿抬高活动。仰卧平躺于病床上，健侧肢体屈曲，将患肢伸直用力抬离床面，每日练习3~4 次，每次5 min。 责任护士根据患者术后的恢复情况将四节康复锻炼操循序渐进地教于患者，锻炼时责任护士及家属做好患者的保护工作，以防意外的发生。

3 小结

随着新技术的发展， 计算机辅助临床治疗已成为大势所趋[13]。 TiRobot 外科手术机器人导航定位系统辅助治疗骨盆后环不稳定损伤手术对患者的创伤较小、手术的精确度更高、安全性更强。 加强围手术期护理经验的总结，为患者的康复奠定良好的基础。术前完成3D 打印模型的制作，医生、护士及患者共同做好术前准备， 评估患者的心理状况并做好相应护理。 术中手术室人员做好准备，配合医生顺利完成手术过程，协助术中更换体位，预防压疮的发生。 术后严密观察病情变化，做好切口及引流管路护理，预防并发症的发生，指导患者正确进行功能锻炼，循序渐进促进患者早日康复。