肠道低张CT造影在炎症性肠病影像诊断中的作用

王聚宝，朱文钟，沈玉英，陈双庆

（南京医科大学附属苏州医院，苏州市立医院东区放射科，江苏 苏州 215001）

随着国内饮食结构及生活环境等一系列因素的变化，炎症性肠病在我国的发病率逐步提高[1]，成为了临床消化系统中相对较为常见的肠道性疾病之一。但是由于该病的发病原因复杂多样且目前为止无统一明确的致病因素，故对其诊断和治疗相对比较棘手。对于炎症性肠病的明确诊断需要结合患者的临床情况并进行有创性的肠镜检查取材进行病理诊断。而以往多通过传统的口服钡剂进行消化道造影检查及结肠灌肠气钡双重造影检查进行间接影像诊断评估。通过近段时间来的一系列初步探讨研究，表明利用CT进行肠道造影检查逐步成为对于诊断和随访该病的有效检查手段，在显示肠黏膜病灶的同时亦可以对肠镜不能显示的黏膜下肠壁病变及肠道周围情况进行良好显示。本文欲通过分析炎症性肠病患者在疾病活动期的CT低张小肠造影检查的图像表现特点，以期能够为此项检查的临床价值做一定分析。

1 资料与方法

1.1 一般临床资料 回顾性收集我院2015年1月—2019年12月经临床、病理确诊的41 例炎症性肠病患者的临床资料，其中溃疡性结肠炎患者24例（男11 例，女13 例），年龄21～73 岁，平均(49.38±13.79)岁；克隆恩病患者17 例（男5 例，女12 例），年龄17～77 岁，平均(47.41±20.41)岁。所有患者均于肠镜检查前1 周内进行肠道低张CT造影检查。炎症性肠病患者临床表现不典型，主要症状为腹痛、腹泻、血便或肠梗阻表现，部分患者可能有肠穿孔。本组入选进行CT造影检查病例均排除肠梗阻和穿孔及不能耐受大量饮用造影剂者。

1.2 检查方法 本组病例采用飞利浦128层纳米螺旋CT或飞利浦256层iCT扫描仪进行检查，所获得的图像经飞利浦后处理工作站进行图像后处理，图像经过MPR及MIP、VR等重建技术处理后，再进一步对图像的特征性征象综合进行分析。所有受检患者排除穿孔及肠梗阻等禁忌后于检查前一日流质饮食并口服番泻叶进行肠道准备，检查前12 h禁食并于检查开始前1 h开始分次大量饮用约3 000 mL等渗甘露醇溶液，检查开始前10 min肌注654-2注射液10 mg并于检查前近最大剂量口服甘露醇溶液。

本次研究的CT扫描检查体位均采用腹部CT检查常规的仰卧位、头先进模式。进行扫描的检查范围界限标准为全腹部即膈下至耻骨联合以下位置。CT扫描的整个检查过程分3 次分别进行平扫、动脉期及平衡期扫描。增强扫描的扫描时间采用自动监测法启动动脉期扫描，监测点设置于肝门部水平腹主动脉处，启动阈值设置为120 Hu，启动动脉期扫描延迟时间为5 s，平衡期扫描间隔延迟时间设置为45 s。碘离子造影剂（碘海醇，300 mgI/mL，扬子江药业）经双筒高压注射器肘静脉注入，具体使用参数为80 mL总量、4 mL/s速率。128层螺旋CT扫描仪的扫描参数设置为与常规参数一致：X线的管电压为120 kV、管电流自适应动态调整，参考值为300 mAs，扫描层厚0.6 mm，螺距0.98。256层螺旋CT扫描仪采用的管电压和管电流及扫描层厚与128层相同，螺距为0.64。重建图像层厚、层间距均为1 mm。

1.3 图像分析 检查所得图像均由两位高年资放射诊断医师分别采用盲法进行阅片，最后将不同意见者进行协商处理。利用飞利浦后处理工作站对所获取图像进行重建及征象分析，通过对所得图像的各个影像特点，特别是对肠系膜血管变化、受累及肠壁、肠腔变化及肠壁周围肠系膜脂肪、淋巴结等的改变进行一系列综合分析，特别对肠壁的受累部位、分布、数目及肠壁具体形态、密度及强化特点等进行重点关注。

2 结果

炎症性肠病患者活动期在低张CT造影检查的影像表现中多样、阳性征象较为复杂。在24 例活动期溃疡性结肠炎患者中均发现有不同程度的结肠肠壁累及，其中6 例患者仅累及左半结肠，2 例患者仅累及乙状结肠及直肠，16 例患者病灶累及结肠、直肠较为广泛。活动期的溃疡性结肠炎累及肠壁表现为肠壁增厚、增强后肠壁黏膜明显强化，9 例肠腔相对较窄，6 例表现为受累及肠壁分层现象；结肠袋消失者有8 例，另外在造影图像上肠系膜小血管增生者有15 例，12 例有肠系膜淋巴结肿大。17 例克隆恩病患者的活动期表现为病变多节段分布，病变段肠壁均有增厚及增强后异常强化，10 例有明显的肠壁黏膜溃疡，13 例有肠系膜血管增生表现，8例有肠系膜淋巴结增大。

3 讨论

炎症性肠病作为一种反复发作的慢性迁延性疾病，由于症状的特殊性及缺乏特异性有效药物，只能进行缓解、对症治疗，由此造成的症状反复对该病患者的日常生活造成了很大的影响，使得其心理和生理上都承受了一定的压力。炎症性肠病包括了溃疡性结肠炎和克隆恩病两类，但是其具体的病理过程发病机制目前尚未完全明确，现在一般多认为可能与多种因素的综合作用有关，这也就相对造成了对于该病的治疗出现治疗缓解后又反复发作迁延的特点[2]。在目前情况下，寻求一种简便、快捷又能准确诊断及监测该病活动期病情变化的检查手段成为了临床诊断及治疗中亟需解决的问题。相较于传统常规检查肠镜的有创性、钡剂造影的粗略性等其他检查方法[2]，肠道低张CT造影检查以其无创性及快捷、重复性以及一次检查可以同时获得肠道内外的变化情况等的优点逐步受到了在该病应用上的重视[3]。该项检查在技术上充分运用了水作为一种造影剂充盈肠腔、碘离子造影剂血管充盈后渗透至组织强化肠壁以及肠系膜解剖的天然对比之间的关系，使得肠腔、肠壁血供及肠周变化在一项检查中予以显示。分次分时段的大量饮用等渗甘露醇溶液可以使得全节段肠腔得以充分充盈扩张，增加了对于所获得的图像的对比。低张药物的应用使得肠腔充分扩张，肠道低蠕动使得CT扫描的运动伪影减少，使得在走行复杂的肠腔结构中得到增强前后3次扫描的相对准确的同一位置的对比分析[4]。

炎症性肠病是一种肠道的自身非特异性免疫性疾病[5]，是由于特定的易感者接受各种相关因素作用后在肠道菌群的参与下，启动了一系列难于停止并且呈现出发作与缓解交替的病程，最终会导致一系列如肠道黏膜损伤、溃疡及炎性反应等病理损伤改变[6-7]。相应地在CT造影表现上也会出现与病理机制损伤相对应的影像征象，活动期受累节段肠壁炎症刺激出现黏膜破坏溃疡、炎症反应致肠壁充血后增强扫描强化、肠系膜小血管增生以及肠系膜淋巴结增大等非特异性表现。部分患者可能会由于溃疡反复加重出现肠穿孔、肠周脓肿或者由于肠壁增厚致肠腔狭窄、肠梗阻[8]。不同于溃疡性结肠炎、肿瘤、结核等其他病因导致的肠壁增厚，活动期克隆恩病典型的肠壁增厚为不对称性，表现为肠系膜一侧靠近肠系膜血管处相对较厚，但随着病情迁延部分肠壁可能也会出现一致性增厚或纤维化导致肠壁不厚、僵硬及增强扫描不出现肠壁分层强化等表现。溃疡性结肠炎大多肠壁增厚环形较均匀。肠壁在注射造影剂后明显强化也是炎症性肠病活动期的典型表现之一，强化方式为肠壁分层状强化，黏膜下层水肿区域不强化，其他部分黏膜层及肌层、浆膜部分强化。肠系膜小血管增生及淋巴结肿大与炎症性肠病的活动期相关，当疾病处于活动期时其代谢增加，肠系膜微小血管增生，炎症刺激使得血管扩张并淋巴结增大。但这种表现在不同病例中其定量结果表现不尽相同，这可能与不同患者内在的自身条件与疾病的反应关系等不同有关[9-10]，这两种征象特异性不强，故目前认为只能作为相对性的影像表现。

本研究目前存在一定的不足，纳入研究病例数相对较少及病例来源于单中心，使得对于结果可能产生一定偏倚。

综上所述，肠道低张CT造影检查能够对活动期炎症性肠病的病理变化具有很好的显示作用，在该病的影像诊断中具有重要临床作用。当然本项检查目前也具有一定不足的地方，如对溃疡的直观显示不明确，辐射剂量较大等问题。