基于系统论SPO模型的多院区同质化护理风险管理实践

■ 徐 蓉 汪 晖 刘 双 杨纯子 尹世玉 王 颖 黄丽红 胡露红 李 刚

近年来，为满足医院长远发展需要，提高资源利用效率，增强自身竞争实力，一院多区的建设模式成为许多医院的主要选择[1]。为实现医院可持续发展，扩大品牌影响力，华中科技大学同济医学院附属同济医院于2015年10月和2016年10月分别成立了光谷院区与中法新城院区，形成了一体两翼、一院三区发展新格局。在此背景下，医院以多院区同品质管理为目标，高度重视护理风险管理。护理风险管理是以患者安全为目标，主动识别、评估和消除医疗机构现有和潜在的护理风险，提供安全、优质护理服务的管理过程。医院借鉴美国学者20世纪60年代提出的医疗质量三维内涵structure（结构）、process（过程）、outcome（结果）SPO模型[2]，从结构面、过程面和结果面进行整体规划、监管和持续改进，建立起了护理风险管理长效机制，取得了良好的管理效果。本文对华中科技大学同济医学院附属同济医院多院区同质化护理风险管理实践经验进行梳理，以期为其他医疗机构提供借鉴和参考。

1 从结构面完善护理风险管理组织体系

1.1 人力保障，合理配置护理人力资源

截止2019年底，医院共有执业护士4 415人，病区执业护士3 741人。其中25岁以下占比11.26%，25～34岁占比62.88%，35～44岁占比19.48%，45岁及以上占比6.38%；学历本科及以上占比99.28%；病区床护比为1∶0.61，高于国家护理质量数据平台全国三级医院病区床护比中位数（1∶0.46）[3]，达到《中国护理事业发展规划纲要（2016～2020年）》提出的三级综合医院病区床护比不低于1∶0.6的约束性要求[4]。充足的护理人力资源为高质量的护理风险管理提供了人力保障。

1.2 组织保障，建立护理风险管理组织架构

医院医疗质量与安全管理委员会下设护理质量与安全管理委员会，形成护理部-大科-病区护理风险三级管理组织架构（图1）。护理部层面以护理部主任牵头，负责分析护理现状及问题，不断查找安全隐患，对共性问题提出有针对性的防范措施及防范预案。大科层面以总护士长牵头，负责收集大科现存的和潜在的护理风险信息及情况，识别风险所在，及时上报并制定本专科措施。病区层面以护士长牵头，负责发现问题并采取积极对策，及时上报，做好记录。

1.3 制度保障，提供护理风险管理依据

依托医院KTQ评审及《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》的出台，护理部在广泛查阅国内外护理风险管理标准指南和管理模式的基础上，制定并不断完善医院护理安全管理制度。护理部从高风险因素、高风险人群、高风险评估量表、集束化分级护理措施、高风险患者交接班流程、患者及家属的健康教育与指导、不良事件发生后应急处置、不良事件上报等方面进行系统整理，制定并更新《患者安全管理指引》系列手册。突发事件的护理应急预案与流程共100余项，将临床常见的护理风险工作进行详细规范，指导护士在日常护理工作中，识别潜在的风险、落实预防措施、迅速反应、解决问题，切实保障患者的安全。

1.4 系统保障，建立住院患者护理风险管理系统

与医院信息科合作，构建住院患者护理风险评估平台，包括风险评估、风险预警、风险干预、风险督查等功能模块，并嵌入医院HIS系统和掌上电脑PDA和IPAD中。责任护士可使用PDA床旁实时对患者进行风险评估，评估数据实时传送至护理风险管理系统。护士对患者评估后，系统自动汇总显示评估表分数及高风险等级，自动推送集束化护理干预措施，责任护士根据患者病情，勾选个体化护理干预措施并实施。护理风险管理系统可汇总各项风险等级、实时高风险人数、不同风险人群比例、病区分布等详细信息，不同层级护理管理者可使用IPAD随时督查高风险人群，检查护理措施落实情况。此外，还建立了不良事件上报信息平台，完善不良事件上报与追踪管理流程，实现不良事件/特殊事件网络直报、专家跟踪指导、病区持续改进的闭环管理，为不良事件的上报、追踪、统计提供系统与信息支持。

2 从过程面保障护理风险管理有效落实

2.1 前馈控制

2.1.1 风险识别与评估。识别压疮、跌倒/坠床、管路滑脱、深静脉血栓、自杀等9项护理风险。对于各类风险，提供公认信效度较好的评估量表，如压疮Braden评分量表[5]、跌倒Morse评分量表[6]等，并嵌入HIS系统《住院病人首页护理评估单》和住院病人护理风险评估系统中。患者入院、手术或病情变化时，护士通过开展护理风险筛查，识别高风险人群，根据病人不同的风险等级及病情等实际情况进行不同频次评估，确保动态、及时识别患者的风险。

2.1.2 风险预警与提示。护士对患者评估后，系统自动汇总显示评估表分数及各项风险等级、实时高风险人数、不同风险人群比例、病区分布等详细信息。并根据不同风险等级对护理风险实行三级预警，高度风险、中度风险及低度风险患者分别用红色、黄色和绿色标注。通过三级预警系统提示，实时监测不同类别护理高风险人群科室分布、人数变化趋势、病情动态变化等信息，监控重点环节、重点患者、重点科室、重点时间。各层级护理管理者可通过系统，全面掌握高风险患者的科室、风险等级分布。

同时，推进可视化标识管理，多途径显示患者风险点。如在病区交班报告本及护士站白板设置高风险交班栏目，患者床头挂高风险警示牌等，将风险防控融入临床护士日常工作中，实施全员化、常态化护理风险管理。

2.1.3 风险防范与干预。根据风险评估结果，针对不同风险等级患者分别采取不同的集束化风险防范措施。结合“患者十大安全目标”，全院开展“护理安全月”主题活动，推进护理安全活动，营造护理安全文化，不断强化护士的安全意识；每季度以季度大会形式分享，以质量简报的形式在医院办公平台发布，推动全院学习，提升全体护理人员的风险防控意识与能力。

开展患者参与式护理风险管理。患者作为护患活动中的重要一方，其能动性和对护理风险的认知度在护理风险管理中具有重要作用。由护理健康教育部统一制作各种风险预防宣教手册和告知单，免费发送给住院患者，病区走廊、公共区域设立醒目护理风险预防教育海报，梳理患者参与各种风险管理的关键节点和内容，提高患者及家属参与护理风险管理的意识与能力。护理部采用多种渠道与方式保持与患者有效沟通，收集患者对护理安全管理的意见：通过病房护患沟通，收集即时建议；设置意见箱、“病区护患沟通本”，收集患者的书面意见；开展“病人座谈会”了解患者的需求以及病房存在的安全隐患，从患者的角度发现护理安全隐患，及时采取防范措施。

2.2 过程控制

为保证护理风险防范措施有效落实，医院建立了护理部-总护士长-专科/病区护士长护理风险三级质控模式。专科/病区护士长和护理骨干为一级质控员，可使用IPAD床边对本病区高风险患者防范措施的落实情况进行自查，高风险患者一级质控率要求达100%，并做好日常检查和全面风险管理，及时发现风险，并加以改进。每次检查有分析记录，每月汇总上交护理部。二级质控员由大科总护士长担任，要求总护士长定期检查所管辖病区的护理风险防范质量和高风险患者防范措施落实情况，对存在的问题及时反馈给病区护士长，每月进行总结分析，并将检查结果和整改措施上报护理部。三级质控员由护理部主任及护理质量与安全管理委员会成员担任，负责全院护理风险质控，并追踪监督实施效果。同时每天安排夜间质控，周六周日及国家法定节假日安排节假日质控、周一至周五安排日常质控，不定期安排专项质控，通过多模式质控，促进全院护理风险管理，保障护理质量与安全。

图1 护理风险三级管理组织架构

2.3 事后控制

在事前防范未到位或无法防范的情况下，一旦发生不良事件，立即启用不良事件上报与追踪管理流程。（1）病区在事件发生24小时内完成系统直报，重大事件应及时电话上报护理部。（2）护理部及品质改善追踪组成员接到护理管理系统自动推送的不良事件上报信息后，安排组员于72小时内尽快到相关科室，采用追踪法还原不良事件发生的现场，深入分析不良事件发生的关键环节及原因，指导临床科室制订切实可行的改进措施并落实。（3）护士长在护理不良事件发生1周内，组织全科医护人员讨论、分析、学习该不良事件发生全过程，应用RCA、FMEA等工具对护理风险及不良事件进行分析和讨论，从个人原因和系统原因进行深入分析，找出事件的近端原因和根本原因，有针对性地提出切实可行的改进措施，杜绝类似问题再次发生。（4）护理部护理不良事件鉴定组，每季度对全院护理不良事件采用RCA进行讨论、分析、定性，提出整改建议及防范措施，并督促相关科室改进工作。（5）季度汇报会议结束后1周内，品管追踪小组将集中对上一季度护理不良事件进行讨论，并确定需要再次追踪的事件及追踪内容，由片区的总护士长1个月内完成持续追踪。（6）护理部总结经验教训后形成简报，供全院学习，引以为戒；对于普适性问题，下发警示单，提升全院医护人员预防意识，对风险人群积极采取预防措施。通过多层级反馈与持续改进，将护理不良事件管理工作落到实处，促进医院护理风险管理能力的不断提升。护理不良事件上报与追踪管理流程详见图2。

3 从结果面评价护理风险管理效果

3.1 护理不良事件管理效果稳步提升

一院三区格局形成以来，医院每季度对3个院区护理不良事件进行统计与分析。2017-2019年每季度护理不良事件发生例数及不良事件每百床日发生率逐渐下降[7]。由此可以看出，护理不良事件管理的效果稳步提升，多院区同质化护理风险管理实践取得了良好效果。

图2 护理不良事件上报与追踪管理流程

3.2 患者满意度处于较高水平

医院定期组织患者满意度调查，包括住院患者满意度与出院患者满意度。住院患者满意度每季度1次，聘请志愿者采用现场调查的形式；出院患者满意度调查以电话随访调查为主。2017-2019年医院3个院区患者满意度均处于高水平。

实践证明，通过结构、过程和结果3个维度的多院区同质化护理风险管理探索，构建起系统性的护理风险管理体系，能有效降低护理不良事件发生率，减少护理风险对患者的损害，提高患者满意度。然而，在护理风险管理过程中仍然存在部分护理人员患者安全意识不够、主动识别护理风险能力不足和不良事件主动报告积极性低等问题。如何将护理风险意识深入每位护理人员的内心，在全院范围内营造“以患者为中心”的护理安全文化需要进一步探索。由于护理风险无处不在，护理风险管理必须是持续性的活动，需要在系统思维的指导下，建立以预防为主的管理理念，通过系列措施持续改进护理质量，确保患者安全，促进医患和谐。