政策执行理论视角下贵州远程医疗服务运行机制研究

■ 蒋廷慧 聂瑛洁 陈 辉

远程医疗服务是指所有使用信息和通信技术交换有效信息，进行疾病和损伤的诊断、治疗、预防、研究和评估以及对医务人员进行继续教育，由卫生保健专业人员所提供的卫生保健服务[1-4]，是目前实现优质资源辐射和带动基层医疗发展的最有效率和最可行的途径，在增加基层和相对欠发达地区的优质医疗资源可及性、降低医疗费用方面具有重要作用[5]，是实现“民生七有”中“病有所医”的重要依靠。

贵州医疗水平相对东部发达地区有所差距，省内优质医疗资源分布不均显著，基层群众就医依然存在“看病难”“看病贵”的情况。贵州省自实施远程医疗以来，取得了有目共睹的成效，但远程医疗服务运行机制仍然存在一些问题。本研究从政策执行理论出发，运用史密斯政策执行过程模型，结合贵州远程医疗服务运行的基本情况，从政策本身、执行机构、目标群体和执行环境4个方面探讨贵州远程医疗服务运行机制存在的不足，并提出针对性的改进建议。

1 政策执行理论视角下的远程医疗运行机制

1.1 公共政策执行

公共政策执行是政策执行者通过建立组织机构，利用政策资源，采取宣传解释、协调实施与监督控制等系列行动，将政策内容从观念转化为现实，从而实现政策目标的动态过程[6]。

1.2 史密斯政策执行过程模型

美国学者于1973年提出政策执行过程模型，认为“理想化的政策”“执行机构”“目标群体”“环境因素”在政策执行过程中均会产生张力，并对政策形成反馈,将这个过程整理如图 1所示[7]。

理想化的政策是指政策的形式、类型等合法、合理、科学可行。执行机构是指负责政策执行的机构和人员。目标群体是指符合政策要求，受特定政策直接影响，需要对政策产生适当反映的群体和个人。执行环境就是政策执行过程所处的具有一定特殊性的政治、经济、文化、社会、生态等方面的综合状态，要素两两之间也存在相互影响，这种影响对政策执行的最终效果也具有一定的张力。

1.3 远程医疗运行机制

运行机制是指一定机体内各构成要素之间相互联系和作用的制约关系及其功能。在机制运行系统中，各要素之间的联结形式、作用关系、组织形式以及功能，决定其在运行过程中的作用[8]。

远程医疗运行机制，按照史密斯政策执行过程模型进行分解，即指构成整个远程医疗服务体系的各大要素共同组成的有机体之间的相互关系及功能，可以理解为远程医疗政策、政府相关部门、医疗机构、医务人员及患者之间产生影响、发挥功能的作用过程。

2 贵州远程医疗运行机制存在问题分析

2.1 政策理想程度分析

2.1.1 相关法律法规建设滞后。据国家司法部数据库检索结果，目前我国尚未出台专门协调管理远程医疗的法律和部门规章。已推出政策虽较多，但对市场准入、从业人员管理、操作标准、技术和设备管理等方面的规定都比较分散，也不够深入细致；对医疗纠纷、医疗事故的责任认定和处理等方面仍然存在空白地带[9]。贵州现有法律法规，如《贵州省远程医疗管理办法》等，多是基于传统医疗情境设计，其中不适用于远程医疗的部分，会不会造成远程医疗争议发生时无法可依的情况，这些都是远程医疗发展值得探讨的问题。法律建设滞后，将是限制远程医疗长远稳定发展的最大阻碍。

2.1.2 部分地区医疗保险政策不统一。政策的可行性取决于政策目标是否明确，政策资源是否充分等因素。贵州省已经出台了相关政策将远程医疗服务费用纳入新农合、城镇居民及城镇职工基本医疗保险，但仍有部分地区存在只能报销新农合，不能报销城镇居民和职工医疗保险的情况。缺乏医疗保险基金的支持，是政策资源不足的表现，影响政策可行性，不利于远程医疗政策的推广实施。

2.2 执行机构行为特征分析

2.2.1 执行机构之间信息沟通不畅。公共政策的执行通常涉及多个部门的协调配合，以及多种层次水平的执行人员进行具体推进落实。远程医疗相关政策的制定主要是卫生行政部门主管，部分政策也涉及与发展改革委、财政厅与人力资源与社会保障厅等部门的协同，对沟通协调的要求较高。在实际执行过程中，各市县政府基本只通过制定文件实现贯彻传达的目的，对各执行部门的职责没有做进一步细化，对沟通协调机制没有进行及时有效的搭建。各执行机构和执行人员依然只能各自为政，各自落实上级下达的任务精神，这种状况极易引发政策执行困境，导致政策难以执行。

图1 史密斯政策执行过程模型

2.2.2 执行人员主动性不足。政策执行人员是政策执行中的重要组成部分，其素质与态度关乎执行效果。如果执行人员不主动深入理解、学习，对政策理解不一致、不到位，也不主动提高自身综合素质，面对问题缺乏科学、可行的解决方法，就容易导致观望式执行，等、靠、拖，希望能有其他机构先行做出行动，以供参考，避免出错，导致政策执行迟滞，落实不到位；或者采用原有工作方式生搬硬套，对方式方法的适用性缺乏考虑。

2.3 目标群体行为特征分析

2.3.1 基层医院设备设施使用率低。贵州已经建成“省-市-县-乡”四级全覆盖远程医疗服务体系，并且纵向向村级延伸，横向向科室扩展。多数基层医院拥有专门远程医疗中心、配备专人管理，但年度业务总量不高。基层医院的设备设施大多只是硬件到位，网络接通，而使用率不高。近年来，日渐重视强调基层医院在公共卫生和疾病预防方面的作用，而相对忽视了基层医疗质量的提升，导致患者丧失信心，更倾向前往上级医院就诊，导致基层设备设施闲置。如何用活、用好这些设备设施，避免资源的闲置与浪费，是基层医院远程医疗发展亟需解决的问题。

2.3.2 医务人员缺乏参与积极性。部分医疗机构没有制定明确的考核奖励制度和收入分配制度，激励机制的缺失是导致远程医疗参与积极性不高的重要因素之一。部分医院表示需要使用分配指标任务的形式来进行督促，部分基层医务人员对于计算机操作不熟练，认为使用程序繁琐、不方便，对相关政策规定了解不深入，导致参与积极性低。

2.3.3 患者对远程医疗认识不充分。远程医疗在贵州推行已有数年，但是总体而言，群众的认知度不高，且农村户籍患者和城市户籍患者之间存在差异。部分群众仍不知远程医疗开展的具体形式，对远程医疗服务的经济、便捷认识不足，对远程医疗政策也知之甚少。有使用经验的患者参与倾向更强。患者的学历、收入状况及年龄对患者在远程医疗的认知方面都存在一定影响。

2.4 执行环境因素分析

2.4.1 经济条件限制。关于对远程医疗定价及费用报销等方面的选项，满意程度不高，且不同户籍和收入水平的患者之间差异具有统计学意义，这体现出经济条件对群众选择和接受远程医疗的重要影响。经济基础决定上层建筑，经济条件的不足往往还会带来其他方面的限制，如受教育水平、对信息的获取能力和理解能力等。

2.4.2 信息互联互通建设不足。远程医疗是基于信息技术和现代通讯技术的新型医疗服务体系，高质量的服务对于信息化建设的要求较高，尤其是实时视频会诊及手术示教等方面。但是不少医疗机构到目前尚未实现远程医疗服务平台与自家医院HIS系统的互联互通，尤其是已经先行建立了医院信息系统，后期再部署远程医疗系统的医院，只是达到了视频通的水平，而非信息通，而且信息安全保障不足是主要顾虑之一[10]。

3 贵州远程医疗运行机制优化建议

3.1 进一步优化政策设计

3.1.1 加快相关法律建设。良好的法律环境保障是远程医疗发展重要的先决和保障条件，有法可依，远程医疗发展才能长远健康。加快完善远程医疗相关法律法规建设，重点覆盖远程医疗与传统医疗有差异的地方，如医疗机构和医务人员的准入机制、患者的隐私保护及责任认定机制等。结合互联网+医疗发展的大趋势和大数据时代特色，为新生的医疗形式做好兜底，做好后盾，才能充分发挥新型医疗的优势，助力健康中国的实现。

3.1.2 完善监督机制。各地医疗保险政策落实情况不一，除了与当地实际情况相关外，与监督机制的缺乏密不可分。上级政策下达时明确规定各地制定相应执行方案，但是制定了方案却并未落实，出现象征性执行，是“上有政策，下有对策”的典型体现。完善监督机制建设，定期不定期反馈各地政策执行情况，及时发现执行偏差，及时进行纠正，才能保证政策执行顺利落实。

3.2 加强执行机构间联动协调

3.2.1 加强执行机构间沟通交流。政策执行模式除了上级指定下级执行的纵向层级关系外，还表现为同一层级不同职能部门的分工协作，在分工合作中对主次的划分、进程的把握等方面难免会有不同。这就要求政策制定时不仅要明确权责关系，还应设置和预留有效的沟通机制、联系渠道供各方及时协调，共享信息，有效沟通，密切合作，提高解决问题的水平和效率，在横纵向的紧密互动中确保整体任务的顺利实现[6]。

3.2.2 增强执行人员政策认同感与担当精神。政策执行人员对政策的理解能力、认同程度都直接影响远程医疗政策能否切实得以落实。虽然各执行机构人员背景、能力各不相同，但对开展远程医疗服务的重要性和迫切性的认同理解，对政策内容的准确掌握都可以通过学习和研究得以实现。执行人员应不断提升学习主动性，优化解决问题的思路和技能，增强政策的理解力和认同感，自觉主动投入政策执行，增强担当作为精神。敢于开拓创新，加强前瞻性分析，敏锐感知可能导致政策偏差的因素并积极寻求解决办法，才能最终减少政策执行偏差，促进政策目标的顺利实现。

3.3 加强宣传引导促进目标群体行为转变

3.3.1 增强医院重视程度。加强对医疗机构的政策宣讲，使其充分认识开展远程医疗服务的重要性，进一步提高对远程医疗工作的重视程度，做好医院远程医疗发展规划，保证院内配套资金，稳步推进落实。完善院内相关规章制度建设，切实落实绩效考核与激励制度，任用合适的专业人才进行管理，引导医务人员用活、用好远程医疗设备设施，提高医疗服务效率与质量。

3.3.2 提高医务人员参与积极性。远程医疗政策要取得实效，广大医务人员积极参与必不可少，他们对政策的接受和认可尤为重要。增强对医务人员相关政策的培训，提高疗对政策认同度，充分发动和依靠医务人员参与。可据不同年龄段、不同专业背景等进行一定区分，采取更具针对性的方式方法，提高参与积极性。强化操作培训，避免因操作不熟练而产生排斥心理。

3.3.3 增进患者认知。患者参与积极性低的重要原因之一是对于远程医疗这样的新事物了解不足。应充分借助医院的宣传册、病房电视、医院公众号等多种途径，使患者认识到远程医疗的便捷、经济、高效性，推动其就医观念的转变。同时，社会主流媒体要加强引导，及时普及远程医疗的相关政策法规、优惠待遇，报道典型成功案例，增强群众印象。此外，也可邀请专家通过远程医疗平台向群众介绍常见病、多发病的预防与治疗，进行答疑等互动，让患者切实受益，提高健康素养。

3.4 完善政策执行环境保障

3.4.1 大力推进脱贫攻坚。政府各部门要加强合作，切实推进科技、教育、健康扶贫，惠民富民，为群众创造良好的经济条件。远程医疗在实现优质诊疗资源下沉方面有着得天独厚的条件，应当进一步加强基层覆盖，加快改善群众健康水平，实现健康扶贫，助力脱贫攻坚。以远程医疗为平台，增强群众健康素养，反过来进一步激活健康需求，形成良性循环。

3.4.2 加强信息化互联互通建设。推进全省远程医疗服务管理平台与医院信息系统数据共享交换工作，达成与医院HIS、LIS、PACS、EMR及ECG等系统互联互通，实现远程医疗业务数据实时调阅和共享交换，提升平台工作效率和易用性，保障远程医疗业务高效运行。同时，通过身份鉴别、访问控制、权限分级等手段，对不同重要程度的信息进行相应的安全保护，确保远程医疗系统安全运行[10]。此外，要加强医务工作者信息安全意识培养，避免信息泄露。