改良微通道经皮肾造瘘联合后腹腔镜切除重度积水并感染无功能肾的效果观察

王安莲， 胡世松， 罗开顺， 赵声龙， 吴学振

(昭通市第一人民医院泌尿外科，云南 昭通 657000)

昭通市为国家集中连片贫困地区，患者健康意识薄弱，无症状结石梗阻或有腰痛症状，但患者能忍受，不到医院就诊。随着梗阻时间延长，病情的不断发展，肾盂内积水逐渐加重，导致肾盂内压增大，肾盏逐渐积水，最后肾皮质变薄，导致病侧肾脏完全丧失功能，尿液长期积于肾盂及肾盏内，引起感染[1]。临床对于此类患者主要采用开放重度积水并感染无功能肾切除术治疗，但该方式创伤大、术中出血多、术后恢复慢。随着临床医学技术的发展，腹腔镜手术已逐渐普及到地市级医院，甚至一些县级医院已开始开展腹腔镜手术。但这类重度积水并感染无功能脓肾患者肾脏体积大，I期腹腔镜切除病肾困难，易引发不良手术并发症。而本院自2016年开始对这类患者改良治疗方案后，有效降低了肾脏切除难度，且有效控制术中术后并发症发生，疗效理想。文章现就微通道经皮肾造瘘联合后腹腔镜切除重度积水并感染无功能肾的效果进行探讨。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2016年10月至2019年10月收治的40例重度积水并感染无功能肾患者，按照不同治疗方法分为对照组和观察组，每组各20例。对照组男13例，女7例；年龄30～74岁，平均(56.48±5.37)岁；其中左肾病变12例，右肾病变8例；输尿管结石7例，肾盂输尿管连接部结石6例，肾盂结石4例，肾盂输尿管结合部狭窄3例。观察组男15例，女5例；年龄33～72岁，平均(57.49±5.51)岁；其中左肾病变13例，右肾病变7例；输尿管结石8例，肾盂输尿管连接部结石5例，肾盂结石5例，肾盂输尿管结合部狭窄2例。两组的基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。此次研究已获得本院伦理委员会审批同意。

1.2 选取标准

(1)纳入标准[2]：①有明确结石梗阻。 ②B超及CT提示肾重度积水，肾皮质菲薄，厚度<5 mm。 ③ECT肾功能动态显像均提示患肾GFR<10 ml/min，排泄性肾图呈低水平延长型；或分肾功能低于总肾功能的10%；或造瘘引流观察2月，引流量低于200 ml/d。④对侧肾功能正常，具备手术治疗指征，患者与家属对本研究内容完全知情同意。(2)排除标准：肾盂及输尿管肿瘤引起的梗阻、结核肾、马蹄肾患者；严重凝血功能障碍患者；心肺功能异常患者等。

1.3 方法

观察组采用微通道经皮肾造瘘联合后腹腔镜切除治疗：患者取俯卧位，腹部垫一小枕，常规皮肤消毒铺巾，先用B超定位最佳穿刺点，2%利多卡因局部麻醉，采用一次性无菌腹腔引流导管及附件(F8)，此套装里包含穿刺造瘘所需所有物件，使用方便，经济成本低，且引流管为F8猪尾巴管，通道小，穿刺针尾端自带一个可置入导丝的注射器。B超引导下可见穿刺针顺利通过扩张肾盏进入肾盂，回抽出白色脓性液体，置入斑马导丝，退出穿刺针，观察进针深度，然后用套装里自带F8筋膜扩张器沿着斑马导丝扩张建立通道，退出扩条，沿着斑马导丝顺利置入F8猪尾巴管，用套装里自带针线缝合固定引流管，接袋引流。因患者肾脏积水重，造瘘第1天给间断打开开关引流，防止肾脏回缩太快引起出血，低血压等。同时做引流液培养+药敏，给予抗感染治疗，病情稳定后带管出院，观察2个月，记录每日引流量及颜色，引流量低于200 ml/d，支持肾脏已丧失功能，手术切除指征明确。给再次住院手术，完善术前常规检查及评估，无手术禁忌证，完善术前准备，安排手术。手术过程：患者全麻插管后，留置导尿管，取健侧90°侧卧位，腰部垫枕(为克服患者全麻后搬动体位困难，手术患者均先取健侧卧位，体位摆放完毕后再插管麻醉，女性患者需先留置尿管，男性患者可麻醉后再插尿管，所有患者均能顺利插管麻醉)，通过调整手术床拉伸患侧腰部，常规消毒铺巾，取患侧肋脊角切口约2 cm，长弯血管钳钝性分离肌层，深达Gerota筋膜及腹膜外脂肪表面，先用手指钝性游离在其内侧分离腹膜后腔，再用7号橡胶手套自制气囊放置在Gerota筋膜及腹膜外脂肪表面。气囊内注气800 ml，髂嵴上方取1 cm切口，置入10 mm Trocar，腋前线肋缘下取0.5 cm切口放入5 mm Trocar，在肋脊角切口放入10 mm Trocar，缝合切口避免漏气和皮下气肿。调整气腹压为12～15 mmHg。髂嵴上方 Trocar放入腹腔镜，充分游离腹膜外脂肪，切开肾周筋膜和脂肪囊(见引流后病肾体积明显缩小，炎症、水肿、粘连明显减轻)，沿腰大肌表面向肾门方向游离出肾动脉及肾静脉，用Hem-o-lock夹闭肾动脉，再向肾脏下极游离出输尿管，用Hem-o-lock夹闭输尿管，若有粘连用超声刀分离。游离腹侧和上极，肾脏游离完毕后，最后用Hem-o-lock夹闭肾静脉，完整切除肾脏，将肾脏装入标本袋，延长肋脊角处切口，取出标本。用生理盐水冲洗后腹腔，进行创面止血，自髂嵴上方Trocar置入引流管，缝合固定，排除后腹腔气体，拔出所有Trocar，缝合关闭切口。

对照组采用开放重度积水并感染无功能肾切除治疗：患者入院抗感染治疗后Ⅰ期安排手术，患者全麻后，取健侧90°侧卧位，腰部垫枕，取第11肋间或第12肋作为切口，切口约20 cm，切开皮肤、脂肪、各层肌肉进入后腹腔，推开腹膜，切开肾周筋膜和脂肪囊(见未引流后病肾体积较大，炎症、水肿、粘连明显，游离肾脏及暴露肾动脉及静脉困难，肾脏皮质容易破开，肾脏内脓液流出污染后腹腔)，自肾脏外侧缘开始游离肾脏，从浅入深游离到肾蒂，采用7号线结扎，并将输尿管切断。肾蒂用10号线集束结扎，然后用7号线贯穿进行缝扎并切断，将患肾完整取出，放置引流管，关闭切口。

1.4 观察指标与评定标准

比较两组的手术时间、术中出血量、住院时间、术后24 h的 VAS评分，同时记录比较两组并发症发生率，包括出血、发热、感染、脓肿扩散等。疼痛程度采用视觉模拟评分量表(VAS)进行评价：在纸上画一条10 cm的直线，分为10个小段，每小段表示不同程度疼痛，总分共10分，其中0分表示无痛，10分表示剧烈疼痛。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组术中和术后恢复情况比较

与对照组比较，观察组的手术时间、住院时间均明显缩短，术中出血量明显较少，且术后24 h VAS评分也显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组术中和术后恢复情况比较

2.2 两组术后并发症发生率比较

与对照组比较，观察组术后并发症发生率明显较低，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组术后并发症发生率比较(n，%)

3 讨论

引起肾积水的原因通常有肾盂输尿管连接部狭窄、结石梗阻，输尿管结石梗阻等，该病在病发早期患者可能出现腰部胀痛等，但患者能耐受，未引起重视，错过最佳治疗时间。随着梗阻时间延长，病情的不断发展，肾盂内积水逐渐加重，导致肾盂内压增大，肾盏逐渐积水，最后肾皮质变薄，皮质厚度<5 mm，导致病侧肾脏完全丧失功能，尿液长期积于肾盂及肾盏内，引起感染，形成脓肾，肾脏周围炎症、水肿、粘连，切除病肾困难，加之肾盂及肾盏内压力高，细菌感染毒素进入血液形成脓毒血症，患者出现寒战、高热等，抗生素控制感染困难。

既往临床对于此类患者主要采用开放重度积水并感染无功能肾切除术治疗，但该方式创伤大、术中出血多、术后恢复慢。随着临床医学技术的先进发展，腹腔镜手术已逐渐普及到地市级医院，甚至一些县级医院已开始开展腹腔镜手术。但这类重度积水并感染无功能脓肾患者，肾脏体积大，肾脏周围炎症、水肿、粘连，Ⅰ期腹腔镜切除病肾困难，术中游离肾脏时皮质容易破口致脓液流出污染后腹腔，容易损伤周围脏器及血管，造成不良手术并发症。自2016年开始本院对这类重度积水并感染无功能脓肾患者，给改良治疗方案：先用“一次性无菌腹腔引流导管及附件(F8)”行微通道经皮肾造瘘引流，同时做引流液培养+药敏，给予抗感染治疗，病情稳定后带管出院，观察2个月，记录每日引流量及颜色。引流量<200 ml，进一步证明肾脏无功能，手术切除指征明确，Ⅱ期行后腹腔镜病肾切除术。本院通过对20例重度积水并感染无功能肾患者采取了改良微通道经皮肾造瘘联合后腹腔镜切除治疗后，发现效果较传统开放切除手术有了显著提升。结果中显示，采用联合切除法治疗的观察组，其手术时间、住院时间均明显短于采用开放手术的对照组，术中出血量明显少于对照组，且术后24 h VAS评分也显著低于对照组(P<0.05)。由此可见，改良微通道经皮肾造瘘联合后腹腔镜切除重度积水并感染无功能肾的效果比传统开放切除手术好，有利于缩短患者手术时间，减少术中出血量，促进切口尽早愈合，缓解患者痛苦，从而缩短住院时间。改良微通道经皮肾造瘘联合后腹腔镜切除重度积水并感染无功能脓肾优点： ①引流脓液，并留取标本做病原学检查，便于控制感染，预防感染并发症，降低手术风险。②很多地市级及县级医院未开展ECT肾功能动态显像检查，术前未正确评估患肾功能，导致过度治疗切除有功能肾脏。术前先造瘘引流2个月，记录每日引流量及颜色，引流量<200 ml，进一步证明肾脏无功能，手术切除指征明确，避免不必要的肾切除。③将肾脏积水或脓液引出并抗感染治疗后肾脏体积缩小，炎性粘连减轻。Ⅱ期行腹腔镜肾切除肾周结构更清晰，容易游离，游离面小，减少出血，降低腹腔脏器损伤风险，缩短手术时间，降低脓液流到肾脏周围并发感染风险[3-4]。④大积水无功能肾脏其肾动脉较细，肾脏体积较大变形，术中查找肾动脉困难。先造瘘后肾脏体积缩小，容易找到肾动静脉。若找肾动静脉困难，可先游离肾脏逆行切除，出血不多[5]。⑤经过引流，患肾实质萎缩，取出标本皮肤切口进一步缩小，更微创。⑥可降低腹腔镜年资低医师切肾难度。此次研究中，由表2可知，观察组采用联合方式切除后，术后并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。该结果充分证实了上述观点，提示改良微通道经皮肾造瘘联合后腹腔镜切除重度积水并感染无功能肾，能有效降低术后并发症发生风险，安全性较好，患者预后良好。

综上所述，改良微通道经皮肾造瘘联合后腹腔镜切除重度积水并感染无功能肾的效果较显著，具有创伤小、出血少、术后恢复快等优势，可有效缓解患者术后疼痛，减少并发症发生，从而使患者尽早康复。