甲氨蝶呤联合超声引导清宫术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床研究

姚艳霞

(兰考县妇幼保健院妇产科,河南 兰考 475300)

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)指胚胎或滋养细胞着床于前次剖宫产子宫切口处，随孕龄增加，若孕囊种植于子宫肌层深处，穿透子宫壁，可造成子宫穿孔甚至破裂，出现大出血，危及生命。目前，对CSP治疗有外科手术、保守治疗等多种方法，而哪种方式能减少出血量，降低治疗风险和难度，更好保留生育功能，尚无定论。有研究报道，CSP单纯行清宫术存在大出血风险，手术失败率高达40%，子宫切除率14.2%[1]。通常认为，CSP患者清宫前行药物预处理，不仅可减少术中出血，对提高疗效、降低手术风险、确保治疗安全性至关重要。甲氨蝶呤(MTX)是一种叶酸还原酶抑制剂，可促进胚胎坏死脱落，适用于预处理。本研究选取86例停经<7周Ⅱ型、Ⅲ型CSP患者，旨在探究MTX联合超声引导下清宫术对其疗效和安全性的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2019年10月停经<7周Ⅱ型、Ⅲ型CSP患者86例，按数字表法分为两组，每组各43例。观察组：年龄20～38岁，平均(29.66±3.45)岁；停经时间5～25 d，平均(16.58±4.11)d；孕囊为9.8～43.5 mm，平均(28.63±7.11)mm；血清人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)8653～21230 IU/L，平均水平(15685.56±2369.10)IU/L。对照组：年龄20～39岁，平均(30.23±3.56)岁；停经时间4～27 d，平均(17.86±4.30)d；孕囊为10.2～46.0 mm，平均(30.52±7.53)mm；血清β-HCG 7653～22865 IU/L，平均水平(15986.02±2496.33)IU/L。两组资料(年龄、停经时间、孕囊大小、血清β-HCG)均衡可比(P>0.05)。

1.2 选择标准

1.2.1 纳入标准 符合2016年版《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》[2]中CSP诊断标准；既往有剖宫产术史；停经<7周；就诊时尿液妊娠试验呈阳性；经腹部结合阴道超声确诊；临床分型Ⅱ型(孕囊部分附着于子宫瘢痕处，且植入深度>肌层厚度1/2)、Ⅲ型(孕囊突向子宫表面浆膜层，并向腹部生长)；知情并签订同意书。

1.2.2 排除标准 有手术禁忌证者；肝肾功能不全者；过敏体质者；宫腔炎性疾病者；平素月经不规律者；其他类型异位妊娠；妊娠滋养叶细胞疾病。

1.3 方法

术前3 d口服米非司酮，25 mg/次，3次/d；术后2周禁盆浴，术后30 d禁性生活。

1.3.1 对照组 超声引导下清宫术，膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、宫颈，助手在下腹部放置彩超探头指引，评估宫腔内肌壁、宫角、宫底、宫颈内口及输卵管开口情况，观察妊娠囊大小、与瘢痕位置关系、瘢痕厚度、有无植入或粘连等；扩张阴道充分显露宫颈，宫颈前舌消毒，超声仪监视下将卵圆钳、吸头置于宫腔，重点吸刮妊娠物粘连，为避免子宫穿孔，吸刮过程中务必在超声仪监视下操作，并注意力度，吸刮结束后再次进行腹部超声检查，明确手术情况，查看是否吸刮干净，若超声显示宫腔均质回声则可结束手术；术后卧床休息，待麻醉清醒，给予常规护理。

1.3.2 观察组 采用MTX(山西普德药业有限公司，国药准字H14022462，规格5 mg)联合超声引导下清宫术治疗，超声引导妊娠囊内注射MTX，20 mg/m2，3 d后化验血清β-HCG水平，若降至3 000 IU/L即可行清宫术，若血清β-HCG水平仍持续上升，需重复注射1次，直至降至目标水平，隔日肌肉注射6 mg亚叶酸钙解毒；超声引导下清宫术操作方法同对照组。

1.4 观察指标

①比较两组临床疗效，评估标准：临床症状和体征消失，血清β-HCG明显降低，且14 d内恢复至正常水平为显效；临床症状和体征好转，血清β-HCG降低，且30 d内恢复至正常水平为有效；未达上述标准，并出现有关并发症为无效，总有效率=(显效+有效)例数/43×100%。②比较两组手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、阴道出血时间、住院时间、住院费用。③比较两组恢复情况，包括妊娠包块消失时间、血清β-HCG恢复正常时间、月经复潮时间。④比较两组并发症情况，包括膀胱损伤、术中大量出血、术后感染、子宫穿孔。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 临床疗效

观察组总有效率97.67%，高于对照组81.40%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较(n，%)

2.2 手术相关指标

观察组手术、阴道出血、住院时间短于对照组，术中出血量、住院费用少于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组手术相关指标比较

2.3 术后恢复情况

观察组妊娠包块消失、血清β-HCG恢复正常、月经复潮时间短于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组术后恢复情况比较

2.4 并发症情况

观察组并发症发生率4.65%，低于对照组25.58%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组并发症发生情况比较(n，%)

3 讨论

据报道，瘢痕妊娠发生率占所有妊娠妇女的1/1800～1/2216，而存在剖宫产术史的CSP发生率为0.15%，占异位妊娠的6.1%[3]。目前，CSP发病机制尚不明确，有学者认为可能与子宫内膜损伤相关[4]。另有学者认为，子宫下段血管不如子宫体丰富，剖宫产术后峡部切口易产生过度纤维化，切口愈合不佳，出现缺损或微小裂隙，再次妊娠时受精卵种植于此，形成CSP[5]。

杀死滋养细胞，清除胚胎组织，避免大出血，减少子宫切除，确保内分泌及生育功能是CSP治疗目标，而目前国内外治疗方法尚不统一，各家疗效报道均有不同。超声引导下清宫术是终止妊娠安全、有效的治疗措施，近年来，被尝试用于CSP治疗，林耀蕙等[6]报道，清宫术治疗CSP患者是可行的。本研究采用超声引导下清宫术治疗停经<7周Ⅱ型、Ⅲ型CSP患者，总有效率为81.40%，表明清宫术可清除CSP患者妊娠囊组织，恢复血清β-HCG正常水平，但疗效有待提升。孟琳等[7]报道，妊娠囊内注射MTX联合宫腔镜下清宫术是治疗CSP可行方法，能减轻手术创伤，降低术中及术后并发症风险。本研究显示，MTX联合超声引导下清宫术治疗停经<7周Ⅱ型、Ⅲ型CSP患者总有效率97.67%，且手术、阴道出血、住院时间明显缩短，术中出血量、住院费用显著降低。MTX作为一种滋养细胞高度敏感化疗药物，能在极短时间内无活性氧化状态下存储滋养细胞内叶酸，24 h内对细胞内胸腺嘧啶核苷酸、嘌呤核苷酸合成产生有效抑制，造成滋养细胞死亡，破坏胚胎绒毛，促进胚胎坏死脱落；且妊娠囊内注射直接作用于靶点，能加速胚胎机化，降低清宫术操作难度，减轻术中损伤，缩短住院时间，减少医疗费用[8]。对于血清β-HCG水平较高，且妊娠囊周围血流丰富者，单纯清宫术有效性可能减低，子宫功能及内分泌功能损伤严重，影响月经复潮。MTX属于抗代谢药物，可抑制二氢叶酸还原酶，对二氢叶酸还原为四氢叶酸产生干扰作用，DNA受阻，滋养细胞生长受限，致使异位妊娠胚胎停止发育，结合清宫术能加快包块吸收，快速恢复月经周期。本研究发现，观察组妊娠包块消失、血清β-HCG恢复正常、月经复潮时间短于对照组，可见超声引导下清宫术前行MTX预处理，可减轻子宫损伤，促进术后恢复。此外，本研究显示，观察组膀胱损伤、术中大量出血、术后感染、子宫穿孔等发生率低于对照组，表明MTX药物预处理能减少清宫术术中及术后并发症，确保手术安全性。

综上所述，MTX联合超声引导下清宫术治疗停经<7周Ⅱ型、Ⅲ型CSP患者能缩短手术操作时间，减轻术中损伤，减少医疗费用，并可降低对子宫功能影响，加快术后康复进程，且并发症少，疗效显著。