高血压脑出血并肺部感染的护理策略

李 娜，姚小琼，毛萍燕，刘娥秋，谢海林

(桂林医学院第二附属医院，广西 桂林 541199)

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HIH)是原发性非外伤性脑实质内出血，占全部脑出血发生的20%～30%，HIH具有发病率高、致残率高、致死率高等特点，且随着社会生活水平的提高其发病率呈逐年升高的趋势，严重威胁着患者的生命质量[1]。而肺部感染(Pulmonary Infection，PI)是HIH常见的严重并发症之一，若未能采取有效的临床治疗及护理措施，将会严重影响患者疾病预后及生活质量，增加患者致残率及致死率，且因其发生、发展与多种因素相关，因此，针对PI发生发展的因素实施全面有效的临床护理措施能够有效降低PI的发生，提高患者生存率，改善患者预后[2]。为此，笔者选取桂林医学院第二附属医院脑血管科2018年6月至2019年6月160例高血压脑出血患者，进行分组护理，并对其效果进行比较。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取160例高血压脑出血患者为研究对象，按照随机数字表法随机分为常规护理组A组(n=80例)和综合性个性化护理组B组(n=80例)，A组患者采取脑血管科高血压脑出血疾病的常规护理，B组以A组护理方法为基础，实施综合性个体化护理措施。A组男41例，女39例；年龄42～78岁，平均(63.4±5.1)岁；脑出血发病时间1～14 d，平均(5.32±0.45)d；入院时格拉斯昏迷评分6～11分，平均(8.9±1.5)分；吸烟史59例；COPD(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)45例；出血量<100 ml 45例，>100 ml 35例；出血部位：基底节55例，丘脑 8例，皮质下 8例，小脑4例，脑室5例。B组男43例，女37例，年龄43～83岁，平均(64.5±4.9)岁；脑出血发病时间1～13.5 d，平均(5.67±0.43)d；入院时格拉斯昏迷评分6～12分，平均(9.1±1.3)分；吸烟史62例；COPD 43例；出血量<100 ml 46例，>100 ml 34例；出血部位：基底节53例，丘脑10例，皮质下8例，小脑3例，脑室6例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

患者入选标准：①年龄18～80岁。②既往有高血压病史。③经临床影像资料(CT、MRI)及临床表现综合诊断为高血压性脑出血。排除标准：外伤性脑出血、精神疾病史、妊娠、恶性肿瘤、免疫系统疾病、家属要求自动出院或放弃治疗、患者住院期间死亡等。本研究经本院医学伦理委员会审核通过，所有入组患者其家属均签署相关知情同意书。

1.2 观察指标

比较两组患者肺部感染发生率、肺部感染康复时间、ICU住院时间、总住院时间、镇静药物使用情况、吞咽困难发生率、气管切开率、误吸率、病死率、患者及其家属满意度、生活质量评分(用SF-36 量表进行评定，分值越高患者生活质量越高)等，并针对HIH患者PI发生的因素进行分析。

1.3 护理方法

1.3.1 A组 患者进行常规护理，即患者入院后予密切观察并记录生命体征变化；观察患者瞳孔对光反射、躯体运动、神经反射等神经系统体征；保持患者安静、严格遵医嘱控制血压、降低颅内压、清除或降低脑水肿等处理；严格执行抗生素医嘱、定期吸痰、机械排痰等。

1.3.2 B组 患者在实行A组常规护理基础上，实行个体化综合护理措施，具体方法如下：①心理健康护理：HIH患者多数伴有偏瘫、失语、意识障碍等临床表现，导致患者出现情绪低落、焦虑以及沟通障碍等情况。为疏通患者心理障碍、改善不良情绪、增加康复的信心，需要对患者进行充分的沟通，让患者了解HIH相关疾病知识，告知疾病康复相关措施，并于出院后对患者及其家属进行后期康复训练的指导。②呼吸道护理：HIH患者多伴有意识障碍，呼吸肌功能减退，呼吸道分泌物增多且不能有效排出，造成呼吸道感染、误吸的发生率增加。护理人员应密切观察患者呼吸状态，确保患者呼吸道通畅，必要时及时告知医生行气管插管甚至气管切开，通过机械辅助通气维持患者呼吸功能完整。针对重症患者应预见性行机械辅助通气，以防止患者因呼吸功能减退而导致预后不良。对机械通气患者应加强吸痰及机械辅助排痰，为防止因痰液黏稠不易咳出、吸出，可行呼吸道雾化治疗。针对自主呼吸弱的机械辅助通气患者，应避免反复吸痰而导致气道痉挛，对意识清醒的机械通气患者应鼓励其咳嗽、咳痰，促进呼吸道分泌物的排出。一旦患者呼吸功能恢复，应及时告知医生，以便早日脱离机械通气，恢复自主呼吸，降低呼吸机相关肺炎等并发症的发生。③口腔护理：HIH患者因咳嗽反射和吞咽反射降低，使呼吸道分泌物不易排出，囤积于口腔，加之口腔自我清洁能力减退，致使口腔细菌滋生能力增强，增加了肺部感染的发生概率[3]。因此，对未行机械通气和气管切开的患者，定时定量进行漱口液清洁口腔；对机械通气及气管切开患者，行清洗液清洗口腔，患者平卧，头偏向一侧，冲洗液冲洗同时利用吸痰器及时清除冲洗液，2～3次/d。对于长期使用抗生素的患者应及时观察口腔黏膜有无白斑，以防止口腔真菌感染，若发现及时告知医生。④误吸护理：对吞咽反射减退的患者床头抬高30°，留置胃管鼻饲，另可通过咽部冷刺激法促进患者吞咽反射恢复，降低吸入性肺炎的发生。⑤体位护理：对行机械辅助通气患者应及时改变体位，以方便痰液引流，改变体位时加强拍背、机械排痰。⑥饮食护理：不能自主进食的患者应于48 h内留置鼻胃管，鼻饲管内依据患者体重等指标注入高蛋白、高维生素及合适热量的流质或半流质食物，以保证患者营养需求，增强抵抗力防御感染。⑦舒适护理：为患者提供安静整洁的病房环境，确保物品消毒安全，维持病房空气新鲜，减少患者家属探视及人员流动，维持病房25～27 ℃恒温，严格护理操作前6步洗手法，防止交叉感染。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床护理效果比较

A组患者PI发生率明显高于B组(P<0.05)；A组患者PI恢复时间、ICU住院时间和总住院时间明显长于B组(P<0.05)；A组患者生活质量评分明显低于B组(P<0.05)；A组患者病死率、误吸率、镇静药物使用、气管切开率明显高于B组(P<0.05)，两组患者发病后吞咽困难发生概率差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组患者临床护理疗效比较

2.2 两组患者护理满意度比较

B组患者护理满意度明显高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患者护理满意度比较(n，%)

3 讨论

高血压脑出血是神经系统常见的重症疾病，多数发生于中老年人群，起病急、病情重，若不采取及时的临床诊疗手段和正确、综合的护理策略，患者往往会因原发疾病导致的脑功能障碍以及其所带来的并发症如呼吸功能障碍、免疫机制失衡、多器官功能衰竭而导致患者死亡或预后不佳[4]。而HIH患者因长期卧床、使用呼吸机、自身呼吸功能下降、神经反射障碍而导致严重的肺部感染[5]。HIH的临床治疗除需要行之有效的药物治疗、介入治疗以及手术治疗外，如何防止HIH所带来的并发症，改善患者预后及提高患者生活质量成为临床护理工作的关键所在。因此，准确分析HIH引起PI的危险因素，并针对危险因素实施有效的护理措施，能够有效降低PI发生率，提高患者治疗效果[6]。本研究收集本院脑血管科160例HIH患者临床资料，继发PI 29例，发生率18.125%，与贾洁等[7]研究结果相似。

对HIH患者进行一般护理基础上的综合护理措施不但能够有效提高患者HIH康复状态，改善患者预后，提高患者生活质量，而且还能提高患者及其家属对疾病护理工作的满意度，综合护理措施包括心理护理、呼吸道护理、口腔护理、误吸护理、体位护理、饮食护理及舒适护理等方面。通过健康的心理护理能让患者及其家属提高对HIH的发生、发展及预后的认识，增强战胜疾病的信心；而有效的呼吸道护理、口腔护理、误吸护理和体位护理为HIH患者防治PI的重中之重，HIH患者呼吸功能减退，咳嗽、吞咽反射降低而导致呼吸道分泌物增多潴留，痰液浓稠不易排除，误吸发生率高，口腔细菌的增多会使原本脆弱的呼吸道功能进入恶行循环，进而导致严重的PI，因此，对HIH患者进行有针对性、目标明确、步骤清晰的呼吸道护理，能够针对PI发生、发展的原因进行综合护理，分别从源头、传播路径以及终点进行综合护理防治，能降低PI的发生率，缩短PI康复时间[8]；而舒适、干净的病房康复环境能使患者及其家属保持健康的疾病康复心态，促进疾病的康复。本研究B组患者PI发生率、PI恢复时间、住院时间、总住院时间、病死率、误吸率、镇静药使用率以及气管切开率明显低于A组，从而使B组患者生活质量评分明显高于A组患者，B组患者及其家属对于护理结果的满意度明显高于A组。因此，通过有效的综合护理措施能够提高患者疾病转归和生活质量，改善患者预后。

多项研究显示，HIH 并发PI 的发病率可达20%～60%，其发生、发展原因多样，主要与患者脑出血后脑组织肿胀、下丘脑功能紊乱、交感神经兴奋异常释放大量儿茶酚胺，从而使外周循环阻力增大，大量血液进入肺循环，造成肺瘀血及肺水肿，使肺功能减退，同时脑功能障碍影响呼吸肌做功，导致呼吸肌呼吸无力，咳嗽反射减退，分泌物大量潴留，口腔细菌大量滋生，使原本脆弱的呼吸道功能进入恶性循环，加之HIH患者病情重，往往需要机械辅助通气、长期卧床，又使受损的呼吸功能雪上加霜，导致PI的发生[9]。随着年龄增加，患者本身呼吸道防御及清除功能下降，加之男性患者吸烟比例高，长期大量吸烟会使呼吸道纤毛运动异常，肺通气/换气功能下降，痰液潴留造成慢性炎症，COPD的产生加剧了肺功能的恶化。吞咽困难的患者往往呼吸功能降低，格拉斯昏迷评分<8分的患者存在意识障碍，自主呼吸功能较弱，而出血量>100 ml患者意识障碍、自主呼吸功能进一步恶化，使用镇静药物后抑制咳嗽反射、纤毛运动，降低呼吸肌做功能力，从而导致了PI的发生[10]。结合本研究患者的发病特点，应该重点对年龄≥60 岁、吸烟、COPD、男性、吞咽困难、格拉斯昏迷评分<8分、出血量≥100 ml、机械辅助通气、镇静药物应用的患者进行综合护理，对吸烟者尤其是高龄男性长期大量吸烟者做好健康宣教及劝诫工作，减少镇静药物使用，对有COPD等基础疾病的患者加强生命体征的监测，做好PI的防治工作，严格把握机械辅助通气等侵入性操作的指征，严格无菌操作，从而有效防治HIH并发PI。

综上所述，高血压脑出血并发肺部感染是多因素共同作用的结果，在临床诊疗过程中实行有效的综合护理措施，能够有效降低PI发生，改善患者HIH疾病转归，提高生活质量及护理满意度。