改良包扎方法在乳腺微创术后患者中的应用及效果观察

伍岳松，胡美霞，吉 斐，周 洁，冯金梅

广东省医学科学院广东省人民医院，广东广州 510080

乳腺微创手术是临床上治疗乳腺疾病常用的手术治疗方法[1]。目前临床上乳腺微创良性肿物切除术采用传统加压包扎方法，即使用纱布压迫病灶切除的地方，然后用弹性绷带进行包扎[2]，但患者切口及四周皮下组织容易形成局部血肿和瘀斑，压迫残腔的纱布也易移位，降低患者舒适度，甚至影响整个乳房的美观性。本研究对传统加压包扎方法进行改良，将纱布卷成纱条挤压残余血液，并加以纱布团进行残腔压迫止血，取得较好效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究已通过医院伦理委员会批准。纳入标准：女性；乳腺肿块小于3 cm的良性肿物[3]，符合乳腺微创手术指征，采用安珂真空辅助旋切系统；意识清醒，无精神异常；患者知情同意。排除标准：对氨甲环酸药物过敏，凝血功能异常，患者或家属拒绝参加本研究。脱落标准：因各种原因中途退出本研究者。选取2019年3月至10月收治的良性乳腺肿瘤拟行乳腺微创手术的女性患者242例为研究对象，按实施改良包扎方法前后分组，3月至6月的121例患者设为对照组，7月至10月的121例患者设为观察组，研究过程中对照组因1例出现肺部并发症，1例突发脑梗死而中途退组，最后纳入对照组119例和观察组121例。对照组：年龄14～67岁，平均(41.61±11.44)岁；肿瘤直径0.7～2.3 cm，平均(1.16±0.33)cm；乳腺纤维腺瘤106例，导管乳头状瘤13例；病程3～150 d，平均(51.53±33.25)d。观察组：年龄21～71岁，平均(39.19±11.80)岁；肿瘤直径0.4～2.1 cm，平均(1.19±0.34)cm；乳腺纤维腺瘤120例，导管乳头状瘤1例；病程3～150 d，平均(51.90±40.17)d。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

采用安珂真空辅助旋切系统切除乳腺微创良性肿物。患者取仰卧位，双上肢平放于两侧手架上，头部垫一软枕，予开放静脉通道，静脉输注5%葡萄糖注射液100 ml+氨甲环酸0.25 g。采取超声定位并进行标记，合理选择手术切口，消毒皮肤，局部予0.9%氯化钠注射液20 ml+利多卡因10 ml+肾上腺素0.25 ml进行肿物表面及乳房后间隙浸润麻醉，于穿刺点部位做一个长约3 mm的小切口，沿着这个小切口(隧道口)把旋切刀放入病灶下方，开启“vacuum”键，开始切除肿物，肿物在真空负压下被吸入标本槽。如此反复切割抽吸直至B超探测显示无残留肿块时停止旋切，留取组织进行病理检查。手术完成后由器械护士协助手术医生在手术台上对切口进行局部压迫止血，并予弹性绷带加压包扎72 h。

1.2.1对照组

采用传统加压包扎方法。在B超机显像下找到切除乳腺肿物的残腔，使用2～3块纱布用五指指腹按压残腔中心点，再在切口上覆盖7～10块纱布，用五指指腹以残腔为中心点向四周循环按压10 min。然后在切口上覆盖3块纱布，再用大棉垫覆盖在纱布上方，缠上弹性绷带加压包扎，以下肋缘为起点，从前到后，由下至上，一层层塔式重叠缠绕绷带至胸骨柄下缘，绷带松紧度以可放入一指，患者无胸闷、呼吸困难等不适为宜。最后予宽1.25 cm的3M易撕敷料胶带粘贴固定，冰袋外敷残腔4 h。

1.2.2观察组

采用改良包扎方法。同对照组方法找到残腔，将纱布卷成条状，在距离残腔直径5 cm范围内，由上至下、由外向内以滚动的手法排出残腔内的残血，残血顺着隧道口流至切口外侧。再在残腔正中央放置一个由2～3块纱布制成的纱团，压在残腔上，再用3块纱布叠加在切口直径5 cm范围内，双手的大小鱼际肌交叉压在纱布上方，压迫时间10 min。然后用3块纱布覆盖切口，再用大棉垫覆盖在纱布上方，缠上弹性绷带加压包扎，由下至上，从前到后，改良塔式加压包扎行螺旋式包扎，下平剑突，上至腋窝，先环形缠绕一圈固定绷带，再逐圈向上，后一圈绷带压住前一圈绷带1/3～1/4的范围，残腔处适当增加环绕圈数，绷带松紧度以不影响患者呼吸，无胸闷、呼吸困难等不适为宜。最后予宽2.5 cm的3M易撕敷料胶带粘贴固定，冰袋外敷残腔4 h。

1.3 疗效评价

1.3.1术后疼痛情况

由责任护士于患者冰敷4 h后采用视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)[4]进行疼痛程度评价，VAS总分为0～10分。根据患者的评分进行疼痛程度分度，0度：0分，术后无疼痛；Ⅰ度：3分及以下，有轻微的疼痛，患者能忍受；Ⅱ度：4～6分，疼痛并影响睡眠，尚能忍受；Ⅲ度：7～10分，有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。

1.3.2切口相关并发症发生率

由经过专门培训的换药护士于术后24 h评价切口相关并发症的发生率，并发症包括术后切口裂开、局部血肿、局部瘀斑[5]。切口裂开指肉眼观察弹性绷带有鲜红色血迹渗出。局部血肿与瘀斑主要根据皮下出血直径的大小及伴随症状来区分，直径<2 mm称为有出血点，>5 mm称为瘀斑，片状出血伴有皮肤显著隆起称为血肿。

1.3.3弹性绷带松紧情况

冰敷4 h后询问患者弹性绷带是否过紧或松脱，由当班护士负责记录。绷带影响到正常呼吸为绷带过紧，整个弹性绷带松掉为绷带松脱。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用频数、百分比表示，两组间计量资料比较用独立样本t检验或Mann-WhitneyU检验，率的比较用x2检验或Fisher精确检验，等级资料比较采用Wilcoxon符号秩检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后疼痛情况比较

观察组术后VAS评分低于对照组，疼痛程度轻于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组术后疼痛情况比较

2.2 两组切口相关并发症发生率比较

观察组术后切口裂开、局部瘀斑、局部血肿发生率均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组切口相关并发症发生率比较 例(%)

2.3 两组弹性绷带松紧情况比较

观察组术后弹性绷带松脱8例，过紧4例；对照组术后弹性绷带松脱34例，过紧16例，两组弹性绷带松紧情况比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组弹性绷带松紧情况比较 例(%)

3 讨论

3.1 传统加压包扎方法的不足

安珂真空旋切系统行乳腺微创良性肿物切除，过程中只有切割功能而无凝血功能，如处理不恰当会造成手术残腔积血，部分患者会出现长时间的乳房硬结不消散情况[6]。研究发现，乳房良性肿物在微创术后常因残腔渗血而导致局部出现血肿及疼痛等情况。目前临床上多采用术中按压、术后弹性绷带加压包扎方法予以防治，但其仅具有压迫止血作用，对因淤血肿胀而出现的疼痛等问题干预效果甚微[7]。再者，使用传统加压包扎方法，弹性绷带绑得过紧，麻醉药效过后，患者开始出现切口疼痛，切口疼痛虽可使用药物控制，但是弹性绷带的持续性压力紧紧勒住患者，传统塔式加压包扎，以下肋缘为起点，上至胸骨柄，会影响胸廓正常呼吸的起伏度，使患者一时适应不了，患者晚上不能平卧，容易压迫呼吸道，造成呼吸不畅，以致多数患者擅自解除绷带，使切口失去加压包扎的作用。部分患者在睡觉过程中或平时居家活动中无意识地过多与粘贴在绷带上的3M易撕敷料胶带摩擦而使绷带松掉；或习惯性提重物，用患肢撑床、拉床栏过于用力等因素而导致切口裂开渗血；或因术中压迫止血的手法不够完善，没有挤压干净残腔四周的残液，压迫残腔力度不均匀，纱布固定不够牢固等导致局部出现瘀斑，严重影响患者的生活质量。

3.2 乳腺微创术后使用改良包扎方法能降低患者切口相关并发症发生率

有研究报道，外上象限肿物出血率高于其他象限，其次是乳晕区，这两处血液相对丰富，外上象限病灶多发，且靠近肩关节和胸大肌，活动度大，不能保证有效压迫[8]。本研究对包扎方法进行改良，使用纱团替换原来的纱布压迫残腔，纱团底部是个半圆形，更能使纱团与残腔尤其是对外上象限服帖且不易移位。在压迫残腔血的同时，使用纱条对残腔四周的皮下组织进行滚动排挤残血，可降低残血滞留在残腔的概率。同时，使用大小鱼际肌压迫残腔上的纱布能更好地使残腔四周受压均匀，充分压迫止血，减少了术后出现切口裂开、局部血肿及瘀斑的发生。本研究结果显示，观察组术后切口裂开、局部血肿和局部瘀斑发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.3 乳腺微创术后使用改良包扎方法能减少患者术后弹性绷带松脱或过紧现象及减轻疼痛

本研究改良塔式缠绕绷带方法行螺旋式包扎，使互相重叠的绷带有很好的包裹性，双侧乳房如同穿了内衣一般，乳房受力分布均匀，而且包扎下平剑突，睡觉时候不会勒到腰部，上至腋窝，减轻胸前区压迫感，且缠绕过程中以不影响患者呼吸为标准，不再以可容纳一手指为准，可减少患者不适感，进而亦缓解疼痛程度。对于乳房丰满的患者来说，螺旋式包扎还可减少乳房局部晃动，有效承托住丰满的乳房，减少绷带卷边、松脱等情况的发生。此外，使用宽胶带粘贴固定，胶带与绷带面积接触更大，减少与衣服的摩擦，不易出现卷边。研究结果显示，观察组术后弹性绷带松脱与过紧发生率均低于对照组，且术后VAS评分比对照组低，疼痛程度比对照组轻，差异均有统计学意义(P<0.05)。