新冠肺炎确诊患者与维持性血液透析患者胸部CT改变对比

赵 彬，刘 婧，刘 音，杨 涛，王玉柱*

(北京大学第三医院海淀院区 1.肾内科; 2.放射科， 北京 100080)

目前，新型冠状病毒肺炎已经发展成为世界性的流行性疾病。维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者由于流动性大，以及透析治疗时的聚集性，给新冠肺炎的防控带来很大挑战。维持性血液透析患者的胸部CT表现多样，与新冠肺炎患者胸部CT在影像学上存在相似之处，增加了其临床诊断及鉴别诊断的难度。本研究通过分析早期确诊新冠肺炎患者及MHD患者胸部影像学特点，并结合临床特征，发现其鉴别点，有助于新冠肺炎疫情期间对维持性血液透析患者的排查。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集 2020年2月至2020年3月北京市海淀医院确诊的有完整临床资料及胸部CT影像资料的新冠肺炎确诊患者及MHD患者共95例。由于确诊病例数少，本研究将新冠肺炎确诊患者病例均纳入研究，共35例；有胸部CT改变的MHD患者60例，入选标准为：1)诊断为慢性肾功能衰竭，规律血液透析>6月，年龄18～80岁，性别不限；2)除外原发病为结缔组织病、血管炎等全身系统性疾病；3)除外有明确的肺部感染、肺肿瘤、肺结核、肺弥漫性病以及先天性发育异常者；4)除外患者不能正常憋气配合，出现伪影者。

1.2 研究方法

1.2.1 人口学及临床资料收集：收集患者性别、年龄、原发病、流行病学史及早期临床症状、相关血化验指标等。

1.2.2 胸部CT影像学评判方法：CT检查结果均为患者入院治疗前且统一使用64排螺旋CT扫描结果，参数：管电压为120 kV，肺窗层厚为1.25 mm，螺距 0.98，FOV 360 mm，扫描范围自肺尖至双肋膈角。

2 结果

2.1 新冠肺炎患者与MHD患者一般资料

共纳入分析病例95例，其中新冠肺炎确诊患者35例(男14例，女21例)，MHD患者60例(男28例，女32例)，两组患者的临床资料比较见表1。

表1 两组患者的临床表现对比Table 1 Comparison of clinical features between two groups

2.2 新冠肺炎患者与维持性血液透析患者胸部CT表现征象(表2)

表2 两组患者胸部CT表现征象Table 2 Features of chest CT scans between two groups

35例新冠肺炎患者的胸部CT 影像改变： 有25例(71%)表现为磨玻璃结节影，以双肺野外带分布的为主(图1A)；伴有小叶间隔增厚者22例(63%)，偶有弥漫性磨玻璃结节影伴“铺路石样”改变(图1B)；病变内可见血管内增粗影者28例(80%)(图1C)；支气管充气征11例(31%)(图1D)；未见心影增大及肺动脉增宽者。

A.external ground glass nodules of both lungs；B.diffuse ground glass nodular shadow with “pavement stone” change；C.intravascular thickening can be seen in the lesion；D.air bronchogram

60例维持性血液透析患者的主要CT影像改变：42例表现为磨玻璃结节，多以双肺中内侧为主(图2A)；间质性肺水肿伴小叶间隔增厚37例(62%)(图2B)，其中4例表现为支气管“袖口征”(图2C)；所有维持性血液透析患者均存在心影增大，支气管血管束增粗，其中14例伴有胸腔积液(图2D)；27例可见肺动脉增宽(图2E)。

A.ground glass nodules, mainly in the middle and medial sides of both lungs；B.interstitial pulmonary edema with septal thickening；C.bronchial cuff sign；D.increased cardiac shadow accompanied by bilateral pleural effusion；E.pulmonary artery broadening

3 讨论

新型冠状病毒肺炎流行已成为全球公共卫生事件，其有较强的隐蔽性和较强的传染性。血液透析患者属于流动性人员，与外界接触多，但又须定期在相对密集环境中进行治疗，多数患者存在基础病较多、免疫功能低下等易感因素，属于新冠肺炎的高危人群，近期有报道美国最早死于COVID-19的感染者为1例血液透析患者[1]。当MHD患者因为各种原因需要入院治疗，在入院前排查时，尽管其核酸检测阴性，但胸部CT与新冠肺炎患者有一定的相似性，给临床诊断及鉴别诊断增加了困难。

本研究发现二者胸部CT均以磨玻璃结节为主要表现，同时均伴有小叶间隔增厚，严重者可见“支气管含气征”；给临床诊断及鉴别诊断带来很大困难。这些相同表现可能跟两者存在共同发病机制有关： 1)研究证实COVID-19的外壳刺状突起(S-蛋白)与肺泡Ⅱ型上皮细胞的血管紧张素2结合，可侵犯细支气管黏膜，引起细支气管炎及肺泡周围炎[2]；而维持性血液透析患者由于肾功能下降，导致肌酐、尿素氮等多种毒素在体内蓄积，如果患者透析不充分，毒素大量蓄积，同样可损害肺毛细血管基底膜，进而导致液体外渗致肺泡及肺泡周围水肿[3-4]。2)新冠肺炎患者由于炎性反应的存在，肺部磨玻璃结节病灶数量增多，范围逐渐扩大，肺泡壁血管持续扩张、充血，肺泡腔内液体渗出增多导致肺泡上皮细胞增生、肿胀、坏死甚至脱落，当进展至肺泡实变后，支气管内相对充气状态，可见“支气管充气征”或“铺路石”样改变[5-6]。而对于维持性血液透析患者，由于水钠潴留，导致肺泡持续炎性渗出，肺泡壁增厚，肺泡毛细血管扩张、瘀血，肺泡实变乃至肺实变，也会出现上述征象[7]。

虽然两组患者在影像学上有很多相似之处，但是通过临床分析及反复阅片，本研究发现多数患者有以下区别：1)病变发生部位：新冠肺炎患者早期肺部影像学以单纯磨玻璃结节为主，多位于双肺外带及胸膜下，随着病灶增多及融合，可见弥漫混合分布，本研究中有32例新冠肺炎患者呈肺野外带分布，而MHD患者以双肺野中心分布多见，这可能与血液透析患者多存在肺淤血有关。2)心影增大伴肺动脉增宽，胸腔积液：新冠肺炎患者由于大多数无相关基础病，很少表现为心影增大、胸腔积液以及肺动脉增宽，本研究中35例新冠患者均未出现心脏增大和肺动脉增宽，仅1例(3 %)伴有胸腔积液。而MHD患者由于长期处于容量超负荷状态，往往合并尿毒症性心肌病、心力衰竭、肾性贫血、低蛋白血症以及高输出量内瘘等因素。因此临床上更易看到心脏增大、肺动脉增宽及胸腔积液甚至心包积液。本研究中有41例(68%)MHD患者存在心脏增大，27例(45%)患者伴有肺动脉增宽，20例(33%)患者出现不同程度胸腔积液。3)血管内增粗影：本研究中观察到新冠肺炎患者有28例(80%)均表现为血管内增粗影，MHD患者则很少见到血管增粗影，这可能是新冠肺炎患者为病毒感染所致。

综上所述，大多数MHD患者与新冠肺炎患者可通过胸部CT表现鉴别诊断；但对于当维持性血液透析患者发病时间短、未出现心影增大伴肺动脉增宽、胸腔积液、血管内增粗影时，与新冠肺炎患者较难鉴别，尤其需要警惕血液透析患者有疑似COVID-19病毒感染患者接触史时，在首次核酸检测阴性时，应做好防范措施，必要时多次检测。本研究由于确诊的新冠肺炎病例较少，且多以轻症为主，而透析患者临床复杂，存在多种合并症，单一影像学比较存在一定偏颇，后续还需继续追踪观察，进一步深入研究。