双相谱系诊断量表在鉴别单相抑郁和双相抑郁中的应用研究☆

老帼慧 关力杰 李小岳 徐贵云 林康广

双相障碍患者一生中，大约有一半的时间存在临床症状，而其中大部分时间表现为抑郁症状[1]。国外研究报道，69%的双相障碍患者曾被误诊，最常见误诊为单相抑郁[2]。我国的调查研究显示，20.8%的双相障碍患者被误诊为抑郁症[3]。如何提高双相障碍的正确诊断率，是目前亟需解决的临床问题。使用筛查量表可以提高双相障碍的识别率。国外研究表明，双相谱系诊断量表（bipolar spectrum diagnostic scale，BSDS）是筛查双相障碍的有效量表，敏感度为76%，特异度为85%[4]。目前尚未有该量表在中国人群大样本中应用的数据。本研究使用中文版BSDS对抑郁发作患者进行筛查，并以《精神障碍诊断与统计手册第四版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders， Fourth Edition，DSM-IV）为标准，使用 DSM-Ⅳ轴Ⅰ障碍临床定式检查-病人研究版（structured clinical interview for DSM-Ⅳ Axis Ⅰ Disorders，research version for patients，SCID-I/P）进行诊断，评价BSDS在抑郁发作患者中筛查双相障碍的临床应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象纳入2005-2007年在广州医科大学附属脑科医院门诊或住院的抑郁发作期患者。入组标准：①符合DSM-Ⅳ抑郁发作诊断标准；②年龄18～65岁；③17项汉密尔顿抑郁量表（17-item Hamilton depression rating scale，HAMD-17）总分≥18分。排除标准：①合并严重躯体疾病；②入组前1个月内曾服用非选择性单胺氧化酶抑制剂；③2个月内曾使用长效抗精神病药；④3个月内曾使用甲状腺素，或正接受激素治疗；⑤孕妇或哺乳期妇女；⑥无有效避孕措施的育龄期妇女。本研究经广州医科大学附属脑科医院伦理委员会审批，所有被试签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 临床评估 被试者入组时由1名研究者采用SCID-I/P进行访谈，根据DSM-Ⅳ的诊断标准明确诊断为双相障碍或重性抑郁障碍。研究者均为精神科主治医师及以上，评估前均接受SCID-I/P规范化培训，评定者间组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）＞0.70，一致性良好。

1.2.2 量表评估 使用BSDS对所有抑郁发作患者进行评估。由受试者阅读一段描述双相障碍众多症状的文字，共有19句话，阅读完后，由受试者从4个选项（从“非常符合”到“完全不符合”）中勾选出本段话的描述与其本人实际情况的符合度，然后在每个确实符合其情况的句子后面作标记，每标记一处得1分，对于整段话的答案为“非常符合我的情况”另加6分，“基本符合我的情况”另加4分，“有点符合我的情况”另加2分。总分反映双相障碍可能性 （0～6分很不可能，7～12分不太可能，13～19分中等可能，20～26分高度可能）。原版的评分标准取BSDS得分≥13分（即中等以上）为界限值，提示双相障碍的可能性大[4]。中文版BSDS的内部一致性为0.81，重测信度为0.85，专家效度为0.85[5]。

此外，使用HAMD-17对患者抑郁症状进行评定，使用Young躁狂量表 （Young manic rating scale，YMRS）对躁狂症状进行评定。

1.3 统计学方法使用统计软件SPSS 18.0及R version 3.6.3分析数据。 量表分采用粗分，未经转换。单、双相抑郁患者人口学资料、临床量表评分比较采用检验、独立样本t检验或Mann-Whitney U检验。检验水准α=0.05，双侧检验。使用R的caret软件包及pROC软件包分析BSDS筛查双相障碍的准确率（accuracy）、敏感度（sensitivity）和特异度（specificity），并绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线。

2 结果

2.1 人口学资料与临床特征共入组抑郁发作期患者584例，其中2例数据无效，共582例患者纳入分析。根据DSM-IV诊断，其中单相抑郁组321例，双相抑郁组261例。两组间的年龄、性别、受教育年限差异均无统计学意义（P＞0.05）。

两组间的YMRS评分差异有统计学意义（Z=-2.79，P＜0.01），但均不达到轻躁狂标准。单相抑郁组与双相抑郁组BSDS得分差异有统计学意义（t=-14.94，P＜0.01）。 见表 1。

2.2 BSDS筛查与SCID-I/P诊断结果BSDS得分对抑郁发作期患者诊断的ROC曲线见图1，曲线下面积 （area under curve，AUC） 为 0.723（95%CI：0.680～0.765）。根据约登指数（Youden index）最大值，最佳临界点为BSDS取值12.5，对应敏感度及特异度分别为62.1%和76.3%。分别计算取值13和12下对应的敏感度及特异度：临界值取值为 13时，准确率为 69.93%（95%CI：66.03%～73.63%）， 敏感度 62.07%（95%CI：56%～68%），特异度 76.32%（95%CI：71%～81%）（表 2）； 临界值取值为 12时，准确率为 69.59%（95%CI：65.67%～73.3%），敏感度 65.13%（95%CI：59%～71%），特异度 73.21%（95%CI：68%～78%）（表 3）。

图1 BSDS得分对抑郁发作期患者诊断双相障碍的ROC曲线根据约登指数，BSDS分值取12.5为最佳。

表2 BSDS临界值取值为13时对抑郁发作期患者诊断结果

表3 BSDS临界值取值为12时对抑郁发作期患者诊断结果

3 讨论

双相障碍的误诊或漏诊会导致治疗风险增加，寻找简单、敏感、适合我国临床的筛查手段对促进疾病的全面评估和早期识别有重要意义。本研究使用BSDS对抑郁障碍患者进行筛查，结果显示该量表具有一定的临床应用价值。

研究显示，双相障碍，尤其是双相障碍Ⅱ型的患病率被明显低估[6]。抑郁发作通常是双相障碍患者首发的情感症状，且双相障碍患者发病大部分时间表现为抑郁症状[1]，有可能经过多次抑郁发作后才出现躁狂或轻躁狂发作。早期准确识别双相障碍对患者治疗至关重要。

BSDS是从症状维度对患者进行筛查，更关注患者的精力和驱动力变化情况[4]。国外研究发现，BSDS 筛查双相抑郁的敏感度为 0.57～0.76[4，7-11]，特异度为0.766[7-11]。本研究显示，在中国的抑郁发作患者中，BSDS最佳敏感度及特异度分别为62.1%和76.3%（临界值为12.5时），与国外研究基本一致。在实际操作中，由于该量表得分为整数，以13分为临界值更为合适。该结果提示，以BSDS筛查抑郁发作中的双相障碍患者，具有一定的准确度和特异度，但其敏感度尚不够理想。

既往研究显示，通过患者的自我报告较难发现双相障碍[12]。其主要原因可能是患者对其自身症状缺乏洞察力[13]。尤其是双相障碍Ⅱ型和未特定型双相障碍（bipolar disorder-not otherwise specified，BD-NOS）者，仅有轻躁狂或低于轻躁狂症状的发作，发作时患者的社会功能无明显影响，这进一步增加了躁狂症状的识别难度。患者对自身症状的识别能力低，也可能是BSDS筛查双相障碍患者敏感度不高的原因。

本研究在中国较大的抑郁发作样本人群中探索BSDS筛查双相抑郁的应用价值。本研究存在一定的局限性：单中心研究，研究对象仅是来自专科医院就诊的抑郁发作期患者；作为横断面调查，部分患者可能存在回忆偏倚，无法反映出情感障碍临床动态变化；未分析患者共病精神障碍的影响，可能会对量表的灵敏度和特异度产生影响。

在临床工作中，BSDS可以帮助临床医师提高双相障碍诊断及鉴别诊断的意识，在抑郁发作患者中有效识别双相障碍。