跗骨间骨桥的治疗进展

吴国忠 王文怀 陈守勃 林三福

福建医科大学附属第二医院骨科，福建省泉州市 362000

跗骨间骨桥在胚胎发育过程中由于两个或多个跗骨间分裂失败形成的，出生时已存在，症状只在生长后出现，跟距骨桥及跟舟骨桥占跗骨间骨桥所有病例的90%以上[1]。尽管尸体解剖研究已经确定了跗骨间骨桥有13%发生率，但有症状的患病率为1%～2%。他们经常第一次出现症状是由于脚踝扭伤。选择何种治疗方法，目前仍有争议。本文对近年来跗骨间骨桥临床治疗方法进行综述。

1 保守治疗

对无症状骨桥建议随访观察，不需特殊处理，文献中没有证据表明无症状骨桥未来可能出现症状。有症状的患者首先选择保守治疗。保守治疗的目的是减轻跗骨间骨桥引发的疼痛，方法包括改变活动方式及习惯，应用非甾体抗炎药抗炎治疗、局部封闭注射皮质类固醇激素和应用功能矫形器固定[2]。通过内侧弓支撑和定制成型的矫形器控制运动或防止疼痛的距下关节运动，减少后足负重缓解疼痛。如果疼痛缓解不够，可以外用支具固定在中立位置4～6周完全制动，在外固定支具去除后，大约30%的患者可得到症状缓解[2]。物理疗法可能帮助解决足外翻患者侧副韧带、腓骨肌腱及腓肠肌群软组织挛缩问题。Shirley E在一项50例回顾性病例中，对有症状患者采用多种保守治疗并对比研究，该组病例平均年龄11.4岁，范围8.1～17.9岁，研究中保守治疗方法包括矫形器连续固定，步行靴间歇性固定以及其他的保守治疗措施，53%患者获得了疼痛缓解，这些保守治疗方法在减轻疼痛或预防手术方面没有显著性差异[2]。总的来说，跟距骨桥对保守治疗的反应比跟舟骨桥效果好[3]。如果症状通过保守治疗能够解决，患者可以重新开始活动。目前对于各种保守治疗措施的效果缺乏科学性研究，保守治疗的适应证尚缺乏定论。但对长期存在症状或已出现关节退变征象的老年患者，采用保守治疗症状不太可能解决。

2 跗骨间骨桥切除

如果跟舟骨桥患者经保守治疗，足踝部疼痛症状持续存在，踝关节和距下关节活动范围明显受限，在没有合并局部骨性关节炎或畸形存在时，可以手术切除骨桥，跟舟骨桥切除有80%以上的满意结果。如果跟距骨桥患者在经保守治疗后仍持续疼痛，单纯行骨桥切除的手术指征限定在距下关节退变的范围不能大于50%及跟骨外翻角不能大于16°[4]。已有的文献表明单纯切除跟距骨桥[5]可以取得良好的结果，因其改善了距下关节活动度、解除了骨桥挤压邻近结构。骨桥切除对年轻患者有更好的效果[1，4，6]。

2.1 开放手术骨桥切除 跟舟骨桥开放切除，手术切口在足外侧跗骨窦口、跟舟骨桥位置上，剥离跟舟骨桥表面的趾短伸肌，显露骨桥表面，在术中透视定位辅助下完整切除骨桥[7]。特别强调精准切除的术前计划重要性,根据术前骨桥CT或MRI图像帮助确定骨桥空间位置，术中切除至少1cm厚骨桥以确保充分完整切除。两条有助于建立适当跟舟骨桥切除边缘的界限：在足舟状骨侧，它是距骨颈外侧边界的延伸，在跟骨侧，它是骰骨内侧边界延伸。

跟距骨桥开放切除，切口位于内踝后内侧跟骨载距突上。松解屈肌支持带，辨别踝管结构，将胫后肌腱向足背侧牵开，趾长伸肌腱向足后侧牵开。切开骨桥表面筋膜，显露骨桥，切除骨桥，松解关节，骨蜡涂抹在骨桥切除后骨面上。术中确认骨桥切除的准确性，需内外翻活动距下关节，必要时借助透视，如果后关节面活动度不满意，任何可能的包膜粘连都必须切除。再从同侧大腿、腹部或局部获得的自体脂肪移植填塞骨桥切除后间隙[5]。Edmonds等在传统内侧切口基础上加做外侧跗骨窦水平切口，术中透视下在距下关节K线位置放置1枚克氏针作为引导，其相信这种方法能够最佳完整、安全和有效地切除骨桥[8]。

2.2 骨桥切除后间隙组织填塞 为了减少骨桥复发，建议自体组织或材料填塞植入骨桥切除后间隙[3]，然而目前对是否行组织填塞、采用何种组织填塞，仍有争议。骨桥切除后间隙可填塞组织材料，例如可考虑使用趾短伸肌、脂肪、骨蜡或硅胶片[9]。趾短伸肌常用于填塞跟舟骨桥切除后间隙。通过缝合线将趾短伸肌肌肉起点牵拉进入骨桥切除后间隙，并将其固定于足内侧组织，则肌肉被拉进骨桥切除后间隙。脂肪组织也常用于填塞骨桥切除后间隙，这些脂肪组织通常来自大腿根部、臀部、腹部或局部。有作者采用其他材料填充，如Krief等[9]在4名儿童的跗骨间骨桥切除后间隙填塞无菌硅胶片没有观察到复发病例，其认为无菌硅胶片干预可预防骨桥复发。采用骨蜡或纤维蛋白胶填塞介入，具有不需要额外的取材切口优点，但可能导致异物反应，增加感染风险。Masquijo等人[10]比较了趾短伸肌、脂肪、骨蜡这三种填塞干预方法，认为与趾短伸肌填塞干预相比，脂肪组和骨蜡组能更好缓解疼痛、更好获得功能评分、更有效地避免骨桥复发，但仍需要进一步研究来评价骨蜡作为填塞材料的安全性。

3 关节镜下跗骨间骨桥切除

因传统开放手术存在以下劣势：(1)切口神经瘤形成的风险；(2)浅表性伤口感染和延迟伤口愈合的风险；(3)因伤口管理和疼痛控制延长住院时间；(4)不易显露后方骨桥。最近文献报告更多提出了关节镜手术技术[4]，因关节镜手术技术具有其优势：可减少术后疼痛、住院时间、感染率、伤口并发症和恢复时间，实现跗骨间骨桥微创切除。但内镜技术需要较长的学习曲线。

3.1 关节镜下跟舟骨桥切除 关节镜下跟舟骨桥切除以跟骰关节和距舟关节作为骨桥切除的边界，没有组织填塞植入，跟开放手术切除骨桥一样，术中需要对骨桥切除的范围进行透视以辅助判断。观察入路位于跟骨前突外上方偏后侧(Gissane角的背侧)，操作入路位在跟骨远端,趾长伸肌肌腱及第三腓骨肌腱的外侧，在定位导针指引下建立操作入路，优势在于避免损伤腓长伸肌、第三腓骨肌腱以及中间背皮神经(腓浅神经的一个分支)，能够彻底去除骨桥。关节镜下跟舟联合切除术是一种微创的手术，具有更快的恢复和更好的美学效果，有更好的视野实现完整切除和避免足底骨桥残留。

3.2 关节镜下跟距骨桥切除 关节镜下跟距骨桥切除是一种有效、微创的方法。Knörr 对一组15名有持续症状的跟距骨桥患儿，平均年龄为11.8岁(范围为8～15岁)，关节镜下跟距骨桥切除，显示良好术后效果，患儿症状缓解和恢复了距下关节运动，平均2年多随访，没有复发病例[11]，该组回顾性病例研究显示了镜下跟距骨桥切除技术有良好的应用前景。

跟距骨桥镜下切除有不同手术入路。Aldahshan采用后踝双入路，以后内侧为观察入路，后外侧为工作通道，处理不同类型的跟距骨桥，内镜下切除跟距骨桥联合的后侧部分比中内侧部分效果更好[4]。Koji等[12]介绍了通过后内方入路进行关节镜下跟距骨桥切除的技术，他采用内踝尖后方2横指作为观察入路，内踝尖下方大约3横指宽作为工作入路，在屈趾支持带的出入口建立后内侧入路，该入路主要针对内侧跟距骨桥切除，对跟距骨桥的后侧不能显露。本文作者选择低位后内侧为操作入路，其位于外踝尖下方0.5cm、跟腱旁内侧0.5cm处，该入口优势在于操作器械与跟骨骨桥、距下中后小关节面的同一水平高度，镜下操作更为直观、方便；选择高位后外侧为观察入路，其位于外踝尖上方5cm、跟腱旁外侧0.5cm处，该位置无重要的神经、血管组织经过，该处皮肤软组织移动性、弹性好于下方靠近跟腱止点周围的皮肤，通过该观察入路可以方便地观察到距下关节后小关节及中小关节内侧面。

3.3 关节镜下跗骨间骨桥缺点及禁忌证 但关节镜下骨桥切除缺点可能包括：(1)学习曲线延长；(2)手术时间增加；(3)胫后神经血管束损伤；(4)骨桥切除后间隙填塞组织材料困难。关节镜下骨桥切除有其禁忌证。跟舟骨桥镜下切除禁忌证包括：无疼痛症状、无活动受限患者，局部活动性感染患者，再次手术，显著跗骨关节炎病变患者。跟距骨桥镜下切除禁忌证包括：无症状患者，前或中小关节面骨桥患者，距下关节炎和(或)跗骨关节炎病变，骨桥超过50%关节面积，再次手术，活动性感染，在关节镜手术通道有过手术病史患者，没有胫后动脉搏动患者。

4 骨桥切除预后影响因素

对跗骨间骨桥选择好适应证行骨桥切除手术，大部分手术效果优良，但对预后可能造成的影响因素很多，包括骨桥切除方式如选择开放或关节镜下切除，骨桥部位，骨桥不同类型，术前疼痛程度，手术时机的选择，患者年龄及术前关节退变程度。

有明显疼痛的跟距骨桥成人患者，无骨性关节炎、联合面积未达到1/2跟距关节面，无论采用传统开放切除手术或是关节镜下微创骨桥切除均取得满意效果[5]。与早期研究相矛盾的是，与跟距骨桥切除的疗效相比，跟舟骨桥切除的结果并不差。骨桥切除术后的结果显示，超过70%的患者活动不受疼痛的限制，足踝功能结果良好，跟距骨桥及跟舟骨桥类型不影响术后效果。那些纤维软骨骨桥比骨性骨桥患者手术切除预后效果更好。Aldahshan等采用镜下切除不同类型的跟距骨桥，也发现纤维性骨桥切除比软骨和骨性切除效果好，跟距骨桥后侧部分比中内侧部分切除效果更好[4]。

Birisik通过一组回顾性病例分析，对于VAS评分在6分以上有症状的跗骨间骨桥患者，相对于非手术治疗，选择早期外科手术可能可以更加地有效缓解疼痛[13]。随着年龄的增长，骨桥骨化逐渐进展，骨性关节炎也进行性加重，年龄较小的患者手术切除可能会得到更好的结果。但骨桥切除不应局限于青少年患者，只要没有发生关节退变，良好的结果就不依赖于年龄，单纯骨桥切除手术也可以得到满意效果。作者对9例成人疼痛性跟距骨桥患者，术前CT示距下关节间隙均等、无退变，采用关节镜后踝入路骨桥切除手术，取得满意效果。所以当考虑是否采用骨桥切除手术时，相比患者年龄，术前关节退变程度对预后的影响更重要。

5 伴有畸形的跗骨间骨桥切除与重建

5.1 伴有畸形的跟舟骨桥 跗骨间骨桥患者中常合并扁平足畸形。文献很少报告伴有扁平足畸形的跟舟骨桥采用骨桥切除结合畸形矫正手术的相关研究。Quinn等[14]为了用保留关节功能，改善术后关节序列对齐情况以避免关节融合，对跟舟骨桥患者行骨桥切除及平足矫正，成功地恢复了放射学角度，却没有得到临床所要的结果。由于足外翻畸形并发软组织挛缩，需要使用一种恰当的软组织和骨骼手术方法以平衡负重载荷。

5.2 伴有畸形的跟距骨桥 对于跟距骨桥合并严重后足外翻畸形，单纯骨桥切除术不能重塑骨性结构和恢复软组织平衡，症状不能得到彻底缓解，甚至出现后足外翻畸形加重，通常需要接受了二期手术以纠正后足畸形，故有作者倾向在一期手术操作中同时作平足矫正重建。Di Gennaro GL等[6]对疼痛并伴有僵硬平足畸形的跟距骨桥儿童进行骨桥切除、移植物填塞及距下关节制动，与非手术保守治疗组相比，手术治疗效果更好，但仍需前瞻性随机研究来明确。

另有学者对跟距骨桥外翻畸形进行跟骨延长截骨或跟骨内移截骨手术矫正后足力线，以减轻在站立位和行走时中足的承重压力，举得良好效果。国内学者尚林等采用跟骨外侧延长截骨术治疗跟距骨桥合并足外翻畸形，经过平均18个月的短期随访，有效纠正了畸形、缓解疼痛[15]。Masquijo等[10]报告了对伴有平足畸形的患者采用跟骨延长截骨术矫正平足畸形，在骨桥面积<50%的患者中，不管骨桥切除与否均取得了成功结果。

6 距下关节融合手术

对于多个跗骨间骨桥，失败的初次骨桥切除手术，明显跗骨关节退变情况，可以考虑选择性或三关节融合手术，但融合术通常不针对青少年人群。关节融合的主要诱因是明显的关节退化、严重疼痛症状，目的是稳定后足、重建后足力线。

距下关节融合可以通过开放或关节镜下手术来实现，关节镜下融合手术比传统开放技术更少损伤、更有优势。关节镜下距下关节融合术在俯卧位下用2个标准后入路，在手术期间精确控制后足对齐，另在跗骨窦水平上创建第3入路，引入大直径套管打开距下关节，去除距下关节的前半关节软骨，实现距下关节融合，对距下关节空间狭窄的跟距骨桥患者也可实行。关节镜下距下关节融合术是一种安全的技术，在没有或很少有后足畸形的患者中具有良好的关节融合率和少量的并发症。

综上所述，跗骨间骨桥最常见的类型包括跟舟骨桥或跟距骨桥。保守治疗能够缓解部分有症状的骨桥患者。骨桥切除是保守治疗失败后一种有效的手术方式，可开放手术或关节镜下切除，骨桥切除后间隙填塞组织可能降低复发风险。选择好骨桥切除的适应证，大部分手术效果优良，但骨桥切除预后可能造成的影响因素很多。合并外翻、平足畸形时，可在骨桥切除基础上行畸形矫正，或跟骨截骨矫正后足力线。距下关节融合可通过开放或关节镜手术，常用于多个跗骨间骨桥，失败的初次骨桥切除手术或明显跗骨关节退变情况。因大多数研究是回顾性病例分析，小规模研究人群，目前跗骨间骨桥手术治疗的研究成果尚不足以得出适当的结论。