伴有精神病性症状的抑郁症的临床表现及处理

陈 洁 周芳珍

广西南宁市第五人民医院精神科 530001

伴有精神病性症状的抑郁症(PMD)，又称为伴精神病性症状的抑郁发作。PMD患者除了抑郁症状突出表现以外，存在妄想幻觉或抑郁性木僵等精神病性症状者称为PMD，PMD是抑郁症的一种亚型[1]。国内文献报道，PMD的发病率为0.40%，接近于精神分裂症发病率的0.46%。20%～30%的抑郁症患者伴有精神病性症状，伴有或不伴有精神病性症状的抑郁症(单纯抑郁症)的临床表现、诊断、治疗及预后均有所不同[2]，我们主要对PMD的临床表现及治疗进行综述。

1 PMD的临床表现

PMD患者的临床表现为抑郁症状基础上，出现幻觉妄想或罪恶妄想、灾难妄想、虚无妄想等精神病性症状，精神病性症状也可能与抑郁心境协调或不协调，如被害、被控制、思维插入等与其心境不协调。

1.1 精神病性症状与抑郁症状的关系 精神病性症状往往出现于重度抑郁症患者中，轻度、中度的抑郁症患者一般不伴发精神病性症状。PMD患者的抑郁症状重于精神症状，两者之间的关系是：(1)精神病性症状出现的时间段为先存在抑郁症状，后出现精神病性症状，或者同时存在抑郁症状和精神病性症状[3]。(2)抑郁症状突出，精神症状间断出现而且不显著，患者有意隐瞒其症状，不暴露其内心感受时不易被察觉，一般在询问病史中获得或经过观察中发现[4]。(3)精神病性症状易与其他疾病相混淆，因为幻觉妄想的影响，常被误诊为双相情感障碍、精神分裂症可能性较高，但是根据患者的情感协调性及精神病性症状和抑郁症状出现的先后顺序、抑郁症状的严重程度、精神病性症状持续时间等可以加以鉴别。(4)精神病性症状可视为严重抑郁症状的延伸，例如患者的无用妄想、灾难性妄想等是抑郁心境的体现[1]。

1.2 精神病性症状与抑郁症状的特点 (1)抑郁症状表现。患者情绪低落、心情郁闷、兴趣丧失或减少、快感缺失、思维迟缓、动作迟缓，其意志力减退，有无望感，对未来失望，孤独无助感，有无用感，感到成为社会无用之人的负性认知。精神检查时，患者接触被动，少言少语，或缄默不言，有时患者唉声叹气和伤心落泪，不主动倾诉其内心体验，其记忆力差，计算力差，缺乏自知力。患者出现睡眠障碍、食欲减退、精力不足、四肢乏力等表现，PMD患者更易伴有焦虑症状，伴有呼吸不畅、头痛、手脚发麻、腹部不适、便秘等各种躯体不适主诉也明显多于不伴有精神病性症状的抑郁症[4]。(2)精神病性症状。表现为言语性幻听、责怪性的幻听、嘲讽性言语性幻听或单调的幻觉；多为罪恶妄想、虚无妄想、无用妄想及贫穷妄想等，这些幻觉和妄想内容与患者的抑郁心境相协调，加重患者的抑郁心境；患者也可出现与抑郁心境不协调的幻觉妄想，如命令性幻听、关系妄想、被害妄想、嫉妒妄想、被跟踪感等[1]。木僵的患者出现口水在口内蓄积，肌张力增高，缄默不言，甚至出现蜡样屈曲。文献报道，严重抑郁发作时，其精神病性症状是其负性思维、负性心境的极端延伸。例如患者罹患某种尚未被诊断的严重疾病时，出现幻嗅(闻到来自身难闻的气味)或非理性的恐惧、被害观念、被追踪妄想等[2]。(3)自杀死亡的风险。PMD患者自杀未遂及自杀死亡的风险高于精神分裂症、双相障碍及不伴有精神病性症状者。(4)与单纯抑郁症比较，PMD患者病前性格内向、敏感多疑、孤僻不合群的人或发病前有应激事件发生者等，易合并精神病性症状。PMD患者与难治性抑郁症一样，其认知灵敏度、执行能力等认知功能损害明显于单纯抑郁症者[5]。(5)预后良好。PMD治疗效果优于精神分裂症，甚至抗抑郁剂治疗可以缓解病情；一项随访10多年的研究显示，PMD的预后优于精神分裂症，无衰退现象，但其试图自杀或自伤行为多于精神分裂症者。

1.3 PMD其他症状 PMD患者的睡眠障碍、自杀企图或自杀行为、认知功能损害及昼重夜轻等比单纯抑郁症患者更加明显，抑郁发作次数、住院次数更加频繁，合并坐立不安、烦躁、激越行为等焦虑症状更明显，由于精神症状的影响，PMD患者的行为障碍明显多于单纯抑郁症，冲动、伤人、毁物及不合作比单纯抑郁症明显，进食障碍、强迫性障碍、焦虑症共病等多于单纯抑郁症。

2 PMD的临床诊断

患者的临床表现必须符合抑郁发作的诊断标准，在此基础上，伴有幻觉妄想等精神病性症状，但不具备精神分裂症的典型症状，不符合精神分裂症的诊断标准者称为PMD[1]。PMD鉴别诊断主要有：(1)重度抑郁发作基础上，患者的精神病性症状不典型、缺乏系统化、表现不突出、非持续性存在、无精神分裂症的古怪离奇症状及原发性妄想时，考虑为PMD。(2)PMD的精神病性症状容易被抑郁症状所掩盖、患者不主动暴露，需密切观察。(3)抑郁症患者的自罪、贫穷妄想、被害妄想、虚无妄想等症状，不应该归为抑郁综合征[3]，而是PMD的组成部分，临床医师应该重视，以免误诊。(4)与精神分裂症鉴别：PMD患者虽然也有兴奋躁动、幻听的表现，但是精神分裂症的思维内容荒谬离奇，原发性妄想多见，存在思维控制感、思维插入或思维撤走等；精神分裂症的妄想与环境不协调，其情感淡漠、动作刻板单调，阴性症状加重时，进入一种精神衰退状态。而PMD的抑郁症状缓解后，仍然保持良好的社会功能与人格的基本完整，精神分裂症与PMD的治疗方案、预后均不同，需注意区别。

3 PMD的治疗

目前，PMD的治疗有抗抑郁剂和抗精神病药物治疗、心理治疗、电休克及经颅磁刺激治疗。

3.1 抗抑郁剂治疗 药物首选为新型抗抑郁剂，即选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI，文拉法辛)、去甲肾上腺素能与特异性5-羟色胺能抗抑郁药(NaSSA，米氮平)等。新型抗抑郁剂明显改善抑郁症状、负性思维，恢复患者的认知功能，不良反应少[6]。研究者使用文拉法辛治疗难治性抑郁症及PMD[7-8]显示，文拉法辛明显改善抑郁症状，消除患者的自杀及负性情绪。文献报道，单药治疗不佳的患者，联合不同种类的抗抑郁剂，以提高疗效，例如米氮平联合帕罗西汀治疗的效果优于单用帕罗西汀[9]。SSRI的代表药物有帕罗西汀、艾司西酞普兰、氟伏沙明、舍曲林等联合米氮平或文拉法辛治疗对PMD症状有明显改善作用。抗精神病药物是抗抑郁剂的增效剂，协同改善抑郁症状，消除幻觉妄想，采用联合治疗可提高疗效[10-11]。PMD抗抑郁剂治疗原则[6]：(1)个体化及靶症状治疗；(2)逐步递增疗法，视药物不良反应和病情加量；(3)足量足疗程治疗；(4)单一用药原则，如疗效不佳可增效治疗或两联抗抑郁剂联合，并注意药物相互作用；(5)密切观察病情变化和不良反应情况，及时处理；(6)联合心理治疗及物理治疗，提高疗效；(7)PMD的共病比较常见，例如强迫性障碍、焦虑性障碍等，注意对共病进行治疗。

3.2 抗精神病药物治疗 对精神病症状比较突出的患者，及早使用抗精神病药给予镇静，控制患者的兴奋躁动，缓解其行为障碍，有利于其他治疗的开展。因为抗抑郁剂起效慢，2～3周起效，故抗精神病药物与抗抑郁药治疗同时进行，两类药物有协同作用。如果患者不合作，非口服使用抗精神病药物治疗，待精神症状缓解后再使用抗抑郁剂治疗；精神症状缓解后再用抗精神病药物治疗要维持一段时间，不能过早停用，以免症状再燃[10]。公认的抗抑郁剂的增效剂有利培酮、喹硫平、帕利哌酮、阿立哌唑、奥氮平等新型抗精神病药物，这些抗精神病药物用于难治性抑郁的增效治疗，改善抑郁症状、精神症状，提高临床效果，恢复患者的社会功能，提高患者的生活质量[11-12]。因为传统的抗精神病药物是D2受体的强阻滞剂，阻断D2受体改善精神症状同时，强大的抑制多巴胺信号向中枢伏隔核区域(主要犒赏通路)传递，加重抑郁症状，甚至加重患者的认知功能损害，故慎用[13]。

3.3 经颅磁刺激及电休克治疗 (1)经颅磁刺激是新兴的物理治疗抑郁障碍的方法之一，其刺激大脑而调节中枢神经功能，既可以改善抑郁情绪，又可消除精神病性症状，改善患者认知功能障碍。研究显示[14]，辅助经颅磁刺激治疗改善伴有精神病性症状的抑郁症患者的效果与电休克的疗效相当，显著改善抑郁症状和精神症状，恢复患者认知功能，几乎无不良反应。(2)电休克治疗疗效确切，起效快于药物治疗，其安全性高，适合于自杀风险高、对药物治疗疗效差的患者，但远期效果差，需要抗抑郁剂巩固和维持治疗。对于行为紊乱及拒食、木僵的患者采用电休克联合药物治疗，可更快地缓解抑郁症状和精神症状，提高疗效，消除焦虑症状，改善抑郁症患者的睡眠障碍，消除自杀观念和行为[15]。药物和电休克治疗有协同作用，更有利于疾病的恢复。

3.4 心理治疗 对于其家庭支持系统不好或患者的社会适应不良，以及有应激事件难以解决的患者，进行心理治疗。抑郁症患者常有不良的认知体系，采用认知行为治疗纠正患者负面的、错误的认知，治疗者持肯定的态度，应帮助患者重新分析事实，实事求是，客观看待事物发展，不要把事情看得太绝对化，建立良好的认知来指导行为[16]。在行为治疗中，采用阳性强化法，鼓励患者参加集体活动性，恢复正常的社会活动。教会患者利用家庭和社会支持系统解决问题。采用精神分析动力取向治疗，分析患者潜意识里的心理活动过程，探讨这些潜意识因素对患者当下的人际关系、行为模式和心理状态的影响，使得患者认识到心理活动与疾病的关系，解除或减轻患者过重的心理负担和精神压力，增强自身整合能力。帮助患者心理成长，自行解决生活和工作中的实际困难，提高应对困难的能力[17]。

总之，PMD是抑郁症的一种亚型，精神病性症状出现于重度抑郁症患者中，抑郁症状严重，精神症状可以间断出现或非持续性存在。与单纯抑郁症不同，PMD发病年龄早，抑郁发作频繁，自杀死亡的风险高，合并睡眠障碍、躯体不适或焦虑症状多见。多采取抗抑郁剂、抗精神病药物及非药物治疗的综合治疗措施，促进疾病的康复。