防控糖尿病助力全面小康社会建设

陈璐璐

我国始终把国民健康放在优先发展的战略地位，“没有全民健康，就没有全面小康” “人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志”。根据国家健康发展的总体要求，2017年国务院办公厅发布《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》，糖尿病同心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病并列被该规划纳入其中[1]。2019年7月9日 ，国务院成立健康中国行动推进委员会，并印发《健康中国行动(2019—2030年)》，其中包含15个专项，糖尿病的防治首次被列入专项行动中，同时和糖尿病防治相关的专项行动就有3个[2]。足以证明政府及全社会对糖尿病防治的高度重视，也说明糖尿病防控是建设全民健康、全面小康社会的重要保障之一。

1 糖尿病防控面临的严峻形势

随着我国人口老龄化与生活方式的变化，糖尿病从少见病变成一个流行病[3]。2020年4月28日，英国医学杂志(BMJ)发表了中国医科大学滕卫平教授团队进行的中国大陆2015—2017年31个省市75 880名18岁以上的大型糖尿病流行病学调查，依据《2019年美国糖尿病协会糖尿病医学诊疗标准》，中国成人总糖尿病、自报糖尿病、新诊断糖尿病和糖尿病前期的患病率分别为12.8%、6.0%、6.8%和35.2%[4]。这次调查，对我国糖尿病发展趋势得出以下几条结论：(1)再次验证了中国是世界第一糖尿病大国。2019年国际糖尿病联盟(IDF)发布了最新全球糖尿病地图(第9版)，全球最多的3个国家分别是中国、印度和美国，糖尿病患者数量分别为1.164亿、7 700万和3 100万[5]。而这次的流行病学数据要高于IDF的数据，显示中国大陆糖尿病总数为1.298亿，其中男性7 040万人，女性5 940万人。(2)根据IDF 2019最新报告，2019全球约有4.63亿成人患糖尿病，中国糖尿病人数占全世界总糖尿病的25%。也就是说全球糖尿病人群聚集在一起，每4个人中就有1个中国糖尿病患者。(3)目前，中国的糖尿病患病率在继续增高，没有出现拐点，甚至还没有平台期出现的迹象。而美国糖尿病早在2008年报道就已经出现糖尿病发病率的平台期和拐点，表明中国糖尿病是一个尚未被有效解决的重大公共卫生问题。(4)糖尿病前期人群巨大，它们是未来糖尿病发病的“蓄水池”，只有对这个庞大的前期人群进行有效的管控才能真正有效遏制糖尿病的不断攀升。(5)虽然较2013年国民糖尿病知晓率从36.5%上升到43.3%，治疗率从32%上升到49%，但是整个社会的防控任务仍然十分艰巨。

2 糖尿病对健康和社会的危害

糖尿病常常易伴发多个慢性非传染性疾病，如高血压、高血脂、肥胖、心脑血管病、恶性肿瘤等。并且糖尿病的大小血管并发症也是患者致死、致残的主要因素[3]。此外，此次新冠病毒肺炎暴发期间的数据显示，糖尿病是新冠病毒肺炎患者的主要基础疾病之一，是导致新冠病毒肺炎患者不良结局的重要因素[6-7]。

心血管疾病(CVD)的最主要原因是动脉粥样硬化，由其所致的动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)包括冠状动脉疾病、缺血性卒中及外周动脉疾病。糖尿病患者血脂异常的特点是致动脉粥样硬化的脂质谱的异常。因此，糖尿病也是ASCVD的独立危险因素。Einarson等[8]系统分析了57篇文献中的4 549 481例T2DM 患者(平均年龄63.6岁，平均糖尿病病程10.4年)，合并CVD的患者占32.2%。Lautsch等[9]对英国临床实践研究数据库中的148 803例T2DM患者(平均年龄65岁)进行分析显示，35.4% 的患者已有CVD。我国的“3B”研究显示，在门诊T2DM患者(平均年龄62.6岁)中，14.6%合并CVD(不包括脑血管疾病和外周血管疾病)，10.1%合并脑血管疾病[10]。Framingham队列研究显示，糖尿病人群发生CVD的风险约为非糖尿病人群的2.5倍[11]。中国Kadoorie生物样本库协作组的资料显示，糖尿病人群心血管死亡风险为非糖尿病人群的2.1倍，心血管死亡占中国糖尿病人群总死因的43.2%[12]。

慢性肾脏病(CKD)是糖尿病另一个重要的合并症。美国的一项研究显示，T2DM人群中CKD患病率约为25%，而非糖尿病人群中则仅为5.3%[13]。另有研究显示，在T2DM患者中，微量或大量白蛋白尿的年发生率约为8%，估算的肾小球滤过率(eGFR)< 60 ml· min-1·1.73 m-2的年发生率为2%～4%，终末期肾病(ESKD)的年发生率为0.04%～1.80%[14]。国内的一项研究显示，27.1%的T2DM患者合并CKD[15]。自2011年起，糖尿病相关的CKD已超过肾小球肾炎成为中国CKD 住院的首要原因。中国Kadoorie生物样本库协作组的资料显示，糖尿病人群CKD死亡风险为非糖尿病人群的13.1倍，CKD占中国糖尿病人群总死因的5.2%[12]。

足部问题是导致糖尿病患者伤残的一个重要原因。糖尿病患者出现糖尿病足的终生风险可能高达25%[16]。通常可识别出潜在可预防的糖尿病足的始发事件中，最常见为引起皮肤损伤的微小创伤。严重的糖尿病足往往可能需要截肢，糖尿病足截肢仅次于外伤所致的截肢。担心截肢致残是多数患者放弃治疗的原因，而早期识别和治疗可预防大多数糖尿病患者的截肢。尤其是对糖尿病患者下肢的神经和血管进行系统性筛查和足部的仔细检查，可能会大幅减少因足部问题而引起的伤残。

视网膜病变是糖尿病患者另一个致残的原因。糖尿病患者的致盲率是一般人群的25倍。而且，糖尿病性视网膜病变(DR)是中年患者最常见的致盲原因，每年在美国造成至少12 000例新发致盲[17]。DR引起的视力丧失可能继发于黄斑水肿(累及黄斑的视网膜增厚和水肿)、新生血管出血、视网膜脱离或新生血管性青光眼。绝大多数发生DR的患者直到病程极晚期才出现症状，此时进行治疗可能为时太晚。因此，定期筛查糖尿病患者视网膜疾病十分重要。

糖尿病患者由于高糖等原因削弱了机体的免疫功能，这些患者易出现各种感染。一项配对队列研究采用了加拿大某个基于电子病历的监测系统，发现在控制了潜在混杂因素后，与11 066例匹配的对照者相比，1 779例糖尿病患者(22%在使用胰岛素)中任何感染的几率都更高[18]。糖尿病与皮肤、软组织感染尤其相关，其次是泌尿生殖系统、胃肠道和呼吸道感染。另一项回顾性队列研究采用了英格兰某个大型的初级保健数据库，发现相比于年龄、性别和实践相匹配的对照者(11 696例与1型糖尿病患者匹配，191 822例与2型糖尿病患者匹配)，糖尿病患者的各种感染发病率更高[19]。1型糖尿病患者中，骨和关节感染、心内膜炎、脑膜炎和脓毒症的风险最高。2型糖尿病患者中，骨和关节感染、假丝酵母菌病、脓毒症和蜂窝织炎的风险最高。2020年新型冠状病毒全球肆虐，糖尿病患者患上新冠肺炎更易发展至严重的并发症，进入重症监护病房(ICU)，住院时间更长或因COVID-19死亡[6-7]。在中国，糖尿病患者(主要是2型糖尿病)的病死率为7.3%，而总体病死率为2.3%。在美国的一项回顾性研究中，糖尿病或未控制良好的高血糖患者的病死率为28.8%，而无糖尿病的病死率为6.2%。在英国的一项人群队列研究的初步报告中，2型糖尿病患者的总死亡率为260.6/10万，而总人口中的死亡率为38.8/10万[6]。

3 糖尿病综合防控助力全面小康社会建设的理论基础：“共同土壤”理论和“共病”理论

1988年国外学者Reaven首次提出了著名的X-综合征(代谢综合征)[20]。其标准是：(1)胰岛素靶器官/ 组织，主要是肝、脂肪和骨骼肌对胰岛素刺激的葡萄糖摄取和利用产生了抵抗；(2)糖耐量减低(IGT)；(3)高胰岛素血症；(4)极低密度脂蛋白—胆固醇(vLDL-C)水平升高；(5)高密度脂蛋白—胆固醇(HDL-C)值降低；(6)高血压。1995年Stern在Reaven的X-综合征基础上，创立了非传染性慢性疾病(NCCD)发生发展的“共同土壤”理论，即NCCD 的主要成分和危险因素( RFs)几乎都来自以胰岛素抵抗(IR)为主的“共同土壤”中，都是从“IR土壤”中生长出来的“毒草”。并共同构成了胰岛素抵抗综合征(IRS)[21]。而IRS 的几乎每个组分都涉及到机体营养素及生物活性物质代谢和多个系统组织器官，故完全符合人是统一有机整体自然法则。它们既是独立疾病又相互紧密相关，互为因果，相互促进。因此，IRS 是以IR 为主线将它们紧密地串联在一起，该理论成为临床医学发展史上的一个“里程碑”，并为IRS 的干预提供了综合有效防控理论，从根本上抛弃了单打一的“头痛医头，足痛医足”的狭隘防控观点。这与糖尿病的经典病理生理机制(胰岛素抵抗、胰岛素分泌不足)是高度吻合的。类似的“共病”理论由美国教授Feinstein于1970年提出，世界卫生组织(WHO)于2008 年将共病定义为共存于同一患者的2 种或2 种以上的慢性病且持续6个月或更长时间，这一概念被后续的大多数国内外学者所采用。糖尿病患者也常合并代谢综合征的一个或多个组分的临床表现，如高血压、血脂异常、肥胖症等。糖尿病“三级预防”和综合管理的理念也同IRS的综合防控理论一脉相承。

4 糖尿病综合防控对助力全面小康社会建设的意义

糖尿病防控中的有三级预防目标。一级预防目标，是控制糖尿病的危险因素，预防糖尿病的发生；二级预防的目标，是早发现、早诊断和早治疗糖尿病患者，在已诊断的患者中预防糖尿病并发症的发生；三级预防的目标是，延缓已发生的糖尿病并发症的进展，降低致残率和病死率，并改善患者的生存质量[3]。

4.1 糖尿病防控的经济意义 《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》中制定了具体的目标，到2025年，慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理，力争30～70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20%。逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性病疾病负担[1]。据世界卫生组织统计，2005 —2015 年，中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达到5 577亿美元，其中80%用于糖尿病并发症治疗。来自国际糖尿病联盟的最新数据显示，2017年20～79岁糖尿病患者数量排名前10 位的国家中，医疗费用支出中国仅次于美国，居第二位[22]。从糖尿病的防控来看，2013年我国归因于高血糖的死亡例数是62.19万，归因于高血糖的标化死亡率为48.64/10万。高血糖造成的伤残损失寿命年和早死损失寿命年分别为875.15万人年和1 163.76万人年[23]。因此，该目标如果能够达成，在2025年过早死亡率下降20%，相当于减少逾百万人年的寿命损失，可以节约大量的治疗费用，减轻社会医疗开支。

4.2 糖尿病防控的统筹意义 在《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》中强调要坚持统筹协调。统筹各方资源，健全政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防治机制，将健康融入所有政策，调动社会和个人参与防控的积极性，营造有利于慢性病防控的社会环境。我国糖尿病防控的主要模式有下列几种，它们涉及慢病管理的全链条，且各自框架相对完善，绝大多数有行政保证。

4.2.1 依托社区卫生服务中心的综合管理模式：这种模式是中国目前的主要模式。社区卫生服务中心通过体检、门诊等方法筛查出辖区内的糖尿病患者，对愿意接受管理的糖尿病患者建立专项档案，并按照规范要求开展定期的随访，如发现危急情况或血糖经常控制不好的患者，建议转诊上级医院。患者管理由经过专业培训的人员( 全科医生、护士、公共卫生医生) 负责，管理内容包括健康教育、生活方式干预、治疗建议和评估等。

4.2.2 综合医院参与的糖尿病防控模式：这种模式的管理主体为综合医院。在综合医院成立糖尿病指导中心，设有糖尿病专科门诊( 咨询门诊) ，以糖尿病专科医生、专职护士为主体参与患者管理，专职护士在解答患者咨询、引导患者就医及住院治疗和院内健康教育等方面发挥重要作用。综合医院通过门诊发现患者，对患者进行门诊或住院治疗并开展健康教育。

4.2.3 社区—医院一体化的糖尿病防控模式：该模式是社区卫生服务中心与一些综合医院开展合作，把在社区控制不好的糖尿病患者转诊到综合医院接受进一步治疗，并在治疗控制后回归社区进行管理。

4.2.4 患者自我管理的糖尿病防控模式：患者自我管理的糖尿病防控模式指医生与患者一起管理疾病的管理模式，医生通过对患者进行健康教育，使其掌握一定的糖尿病防控知识，在医生的帮助下，患者自我监测血糖并开展饮食、运动等非药物干预。

4.2.5 疾控中心或卫健委组织参与的糖尿病防控模式：疾控中心参与的模式是指各级疾控中心对社区卫生服务中心开展的糖尿病患者管理起统领全局作用，负责制定管理规范及质量控制并开展考核。

4.3 糖尿病防控的科学意义 《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》中提到增强科技支撑，推动科技成果转化和适宜技术应用。系统加强慢性病防控科研布局，推进相关科研项目。进一步加强国家临床医学研究中心和协同创新网络建设，完善重大慢性病研究体系。以信息、生物和医学科技融合发展为引领，加强慢性病防控基础研究、应用研究和转化医学研究。统筹优势力量，推进慢性病致病因素、发病机制、预防干预、诊疗康复、医疗器械、新型疫苗和创新药物等研究，重点突破精准医疗、“互联网+”健康医疗、大数据等应用的关键技术，支持基因检测等新技术、新产品在慢性病防控领域推广应用 。

糖尿病的相关研究除了遵从科学研究的规律外，还需要针对国内外与糖尿病防控相关的学术和政策环境的变化与时俱进，更好地发挥研究的时效性和实用性。近年来，糖尿病的防控策略和防控手段在国内外发生重大变化，也对糖尿病相关的研究，特别是转化医学研究提出了新的需求。随着我国医改的深入，政府对糖尿病分级诊疗的推进和对糖尿病基层防控的强化亟需通过转化医学研究，将国内外已经建立的有效的糖尿病分级诊疗模式转化为适合我国不同地域、不同医疗发展水平的“本地化模式”来保证糖尿病分级诊疗的可落实性、有效性和可持续性发展。此外，也需要大量的转化医学研究将国外和我国高层医疗机构已经建立的疾病诊疗路径转化为适合于不同基层医疗机构的疾病诊疗手段[24]。

糖尿病防控作为国家慢病管理中长期计划的一部分，是助力我国全面小康建设的重要组成部分。糖尿病及其危险因素和并发症的“共病”管理具有科学理论基础。管理好糖尿病对于患者、社会具有良好的经济效应，政府统筹改革是良好的切入点，对健康中国建设具有积极的推动作用。因此，有效防控糖尿病的高发将是助力全面小康社会建设的强有力抓手，需要全社会重视和投入[25]。