HELLP 综合征并发多脏器损害1 例并文献复习

周 琴，安 洁

（昆山市中医医院妇科，江苏 昆山 215300）

HELLP 综合征（hemolysis elevated liver enzymes and low platelets count syndrome，HELLP）是以溶血、肝酶升高和血小板减少为主要临床表现的综合征[1]。据国外研究报道[2,3]，HELLP 综合征在妊娠期高血压疾病中的发生率约为1.0%～1.5%，占重度子痫前期的4.0%～12.0%，其中69%发生在产前，31%发生在产后。我国HELLP 综合征的发生率为2.7%，孕产妇死亡率为3.4%～24.2%，围生儿死亡率为7.7%～60%[4]。其中最常见的并发症有DIC、胎盘早剥、急性肾衰、肺水肿、肝被膜下出血、视网膜剥离等，严重威胁母婴安全[5]。因此，及时治疗或终止妊娠对降低孕产妇及围生儿的死亡率具有重要意义。我院成功救治1例妊娠HELLP 综合征并发DIC、胎盘早剥、急性肾损伤的患者，现报道分析如下。

1 临床资料

患者，24 岁，孕1 产0，因"停经37+2周，下腹痛半天" 于2019 年5 月30 日15∶49 时至昆山市中医医院入院。孕妇末次月经2018 年9 月11 日，预产期为2019 年6 月18 日，平素月经规则，初次月经13 岁，间期6 d，周期28 d。孕早期无不适，自诉外院孕14+6周建册产检，孕期无特殊，未见详细资料，我院24 周OGTT 正常。4 月初出现双下肢轻度浮肿，无胸闷、心悸、头晕恶心、视物模糊等，未予重视，后渐加重，遂于4 月21 号我院产检血压、尿常规、肝肾功能正常。5 月9 日产检，血压、尿常规正常，予“双克”1/2#qd 口服，于5 月18 日复检，孕妇未正规用药，症情无改善，查BNP：233 pg/L，建议住院，孕妇拒绝。5 月29 日约12∶00 时出现少许阴道见红，无明显下腹痛，无阴道流液，未就诊。5 月30 日约08∶00 时出现下腹痛，伴呕吐1 次，无阴道流液，少许阴道见红，仍未立即就诊，约13∶00 时我院急诊就诊，查胎心105 次/min，孕妇诉至今未排尿，完善急诊B超示：胎心率：122 次/min，单胎，胎儿存活，胎盘局部增厚，胎盘内混合性结构，胎盘早剥不除外，羊水偏少，立即收入住院。既往体健，无手术史。入院体格检查：体温36.5℃，脉搏90 次/min，呼吸18 次/min，血压200/120 mmHg，体重80 kg，身高155 cm。皮肤粘膜无黄染，心、肺听诊未闻及异常，腹部膨隆，呈板状腹，伴压痛，双下肢浮肿（+++)。产科情况：宫高：35 cm，腹围：102 cm，估计胎儿大小：2200 g，胎方位LOA，胎心60 次/min，强度：中，先露：头，位置：浮，胎膜：存，宫颈质地：中，宫颈位置：中，宫颈容受80%，宫口未开。持续性宫缩，骨盆测量：髂前上棘间径24 cm，髂嵴间径27 cm，骶耻外径19 cm，坐骨结节间径9cm。5 月30 日产科B 超：胎儿头位，BPD 89 mm，头围324 mm，腹围329 mm，右肾因胎位关系显示不清，FL72 mm，羊水AFI 16/0/0/39 mm，胎盘前壁，2 级，胎盘下缘距宫颈内口＞70 mm，S/D：2.83，胎心率：122 次/min，单胎，胎儿存活，胎盘局部增厚，胎盘内混合性结构，胎盘早剥不除外，羊水偏少。入院后急查血常规：白细胞：18.1×109/L，红细胞：3.75×1012/L，血红蛋白：115 g/L，血小板：93×109/L，肝肾功能：总蛋白：56.5 g/L，白蛋白：27.7 g/L，碱性磷酸酶：247.2 U/L，尿酸：554.2 μmol/L，乳酸脱氢酶：2260 U/L，钾：5.54 mmol/l，肌酐：108 μmol/L，谷草转氨酶：47 U/L，凝血功能+D-二聚体：部分凝血活酶时间53.5 s，凝血酶时间30.3 s，纤维蛋白原0.43 g/L，凝血酶原时间14.5 s，D-二聚体＞80 mg/L，肌酸激酶同工酶138 U/L，NT-PRO-BNP 1796 pg/ml。术前讨论后予急诊行子宫下段剖宫产术。术中见：盆腔血性积液，术中LOA 娩一男婴，重2500 g，Apgar 评分1 分钟1 分，五分钟5 分，10 分钟6 分，羊水Ⅲ度污染，质稠，量少，脐带螺旋约40 圈，胎儿娩出后，予促宫缩治疗，胎盘胎膜娩出后检查见：胎盘整个母体面见血块压迹，子宫表面紫蓝色瘀斑，但因子宫收缩差，后又予Blynch 缝合术。术后诊断：①孕1 产1 孕37+2周，头位，剖宫产；②子痫前期（重度）；③HELLP 综合症；④胎盘早剥伴播散性血管内凝血；⑤胎儿宫内窘迫；⑥急性肾损伤；⑦子宫胎盘卒中；⑧新生儿重度窒息；⑨羊水过少。术后2 h 血常规：白细胞：20.4×109/L，红细胞：2.44×1012/L，血红蛋白：74 g/L，血小板：46×109/L，钾：7.6 mmol/l，肌酐：113 μmol/L，谷草转氨酶：42 U/L，乳酸脱氢酶：2247 U/L，NTPRO-BNP 1145 pg/ml，血气分析：pH 7.46，血二氧化碳分压（PCO2）28 mmHg，血氧分压（PO2）231 mmHg，离子钙：0.66 mmol/L，全血GLU：8.2 mmol/L，乳酸：2.3 mmol/L，BE：-3.8 mmol/L，BE（ecf）：-3.9 mmol/L，细胞压积：15%。术后因电解质紊乱，心电图出现室性心动过速，予胰岛素、葡酸钙、速尿等对症处理渐平稳并转入重症监护病房继续治疗。术后治疗包括抗感染、促宫缩、解痉、镇静、降压、纠酸护胃、扩容、补充凝血因子等综合治疗，并查自身免疫性抗体谱结果正常，术后10 d 临床治愈出院，观察术后半月内，患者血压波动于104～146/66～103 mmHg，出院前复查肝肾功能、凝血功能正常，头颅MRI、心超正常，尿蛋白（+）；产后20 d 复查尿蛋白（-）。

2 讨论

2.1 HELLP 综合征病因和发病机制 HELLP 综合征的主要病理改变与子痫前期相同，但发展为HELLP综合征的机制尚不清楚[6]，HELLP 综合征的围生期死亡率为7%～34%。传统机制认为其与遗传、氧化应激、免疫、内外环境因素等有关。HELLP 综合征中抗毛细血管生成因子（可溶性血管内皮生长因子受体，sFlt-1）可以改变血管的渗透性，损伤血管内皮，使可溶性内皮因子（sEng）水平升高，促血管生成介质胎盘生长因子（PlGF）浓度降低有关。另有研究认为HELLP 综合征类似血栓性微血管病（TMA）样疾病，因两者有相似的临床症状，如机械性溶血、血小板减少和急性肾损伤；也有研究提出HELLP 综合征与补体失调、Fas 途径异常、瘦素受体基因高表达均存在联系[7]。因其临床表现多为非特异性症状，确诊多靠实验室检查，因此早期预防、早期治疗、综合评估（尤其联合高危因素）对于降低母婴死亡率意义重大。

2.2 HELLP 综合征常见并发症起因分论

2.2.1 弥散性血管内凝血 弥散性血管内凝血（DIC）是发生在多种疾病基础之上的临床病理综合征，非独立性疾病。妊娠期女性存在生理性高凝状态，如若并发胎盘早剥、子痫前期或HELLP 综合征、羊水栓塞、产后出血等严重情况，可以引起组织因子入血激活外源性凝血途径，或内皮系统损害，血小板活化，或凝血因子合成障碍，从而诱发DIC[8]。该疾病往往起病急、变化快、易发生严重休克，多器官功能衰竭，严重影响母儿安全。HELLP 综合征的临床表现往往不典型[9]，本病例患者即表现为宫腔内胎盘后出血或腹腔内出血的隐性情况，因此休克症状与观察到的外出血量不成比例，通过替代治疗（扩容、补充凝血因子等）及时阻止了DIC 进展及多组织、多器官严重损伤。

2.2.2 妊娠期急性肾损伤 妊娠期肾脏会发生生理性改变（包括血流动力学、肾小管、内分泌的改变），肾脏容易受损。有研究证实[10]，妊娠是孕妇发生急性肾损伤（P-AKI）的主要原因。妊娠期间孕妇的肾脏损伤风险将至少增加达2 倍，多见于孕7～8 周和孕32～36 周两个阶段，且感染性流产是孕早期最常见的病因，而子痫前期或胎盘早剥是孕晚期最常见的病因[11]。一项Meta 分析发现[12]，P-AKI 妇女死亡率较非P-AKI 妇女死亡率高出8%，剖宫产率增加约0.5 倍，死亡率增加3.5 倍，胎儿死产或围生期死亡率增加2.39 倍，出生体质量平均减少740 g，最终发展成慢性肾病的发生率为2.4%。子痫前期会导致肾血流量和肾小球滤过率降低30%～40%，并伴有肾脏缺血性损伤及肾小管分泌尿酸的功能发生障碍。多数P-AKI 患者产后肾脏功能恢复正常，少部分将转变成慢性高血压和慢性肾功能不全，需要长期服药或透析治疗。虽然近期发病率在下降，但防治仍不容忽视。

2.2.3 胎盘早剥 胎盘早剥是妊娠期高血压疾病的常见并发症之一，是由于子宫静脉压变化、血管病变、或外伤及不良生活习惯等原因导致远端的毛细血管缺血坏死，从而破裂出血，血液流至底蜕膜层并形成血肿，最终导致胎盘自子宫壁剥离[13]，对母胎影响极大，可能导致产后出血、DIC、肾衰竭、新生儿宫内死亡、早产等，需要早期识别，其预后就取决于处理是否及时与恰当。本例患者临床证据较为典型，胎盘早剥并发子宫胎盘卒中，术中根据病情变化也及时进行了B-Lynch 缝合术，有效控制患者出血量，促进患者术后恢复，缩短住院时间。因此，对于临床表现、体征不典型的胎盘早剥患者，应当加强产前检查，综合分析患者、胎儿的各项检查结果，避免误诊、漏诊的发生，及早发现、及早治疗，以有效降低母婴死亡率。

总之，HELLP 综合征的临床表现不典型，患者多伴有高血压和蛋白尿，且在发病前有体质量增加和水肿，其典型症状是右上腹痛或上腹痛、恶心、呕吐，许多患者在发病前往往有几天的全身不适、乏力，头痛，视物模糊，还有一些患者的症状不典型，有子痫前期的症状，或有病毒感染的症状。针对HELLP 综合征的治疗方面，仍有许多争议，但可以肯定的是，终止妊娠是其治疗关键。HELLP 综合征的一般治疗和重度子痫前期的治疗相似，但二者根据孕周的不同其治疗方案也不同。目前国内尚缺乏对HELLP 综合征的大样本临床研究，对其流病学、临床特点、疾病诊断、鉴别诊断及治疗均还缺乏深入的研究。因疾病的预后差，应积极预防前期疾病（如妊娠期高血压疾病），加强产前检查，产时宣教，合理用药，提高产科的门诊质量，尽可能的做到疾病的早诊断、早治疗、早阻断，这对于改善预后、减少并发症有极大的帮助。