极低/超低出生体质量儿脱离暖箱时机的观察

杨 凡，宋佳音，臧 爽，于凤英，赵志娟，姜 红，李欣欣，赵春苗，范 玲

随着围产医学及新生儿医学不断进步，在成功抢救、帮助危重早产儿度过危险期的同时，医务工作者也在不断关注如何让早产儿尽早适应外界环境温度，尽早回归家庭照顾。在临床护理中，出生时保暖是减少早产儿低体温发生的重要环节[1]，随着日龄增长，患儿需要不断自我调节维持体温正常，逐渐过渡到婴儿床中适应外界环境。本文就极低/超低出生体质量儿(VLBW/ELBW)离开暖箱入普通婴儿床的适宜时间及护理作一探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2015年1-10月新生儿病房收治的VLBW/ELBW 154例(观察组)，其中男74例，女80例，出生时胎龄26+3～37周，出生体质量988～1 499 g，校正胎龄28～37周，出暖箱时患儿日龄为7～61 d，出箱奶量为10～45 mL，出箱体质量为1 375～2 240 g，住院时间为19～79 d。对照组为我院2014年1-10月收治的150例患儿，其中男84例，女66例，出生时胎龄27+2～37周，出生体质量968～1 420 g，校正胎龄26+3～37周，出暖箱时患儿日龄为21～60 d，出箱奶量为20～47 mL，出箱体质量为1 800～2 270 g，住院时间为36～73 d。2组性别、出生体质量、出生胎龄、出生校正胎龄具有可比性。

1.2 方法 对照组按传统出箱方法，当体质量达到1 800 g，无感染及其他病理表现，一般状态良好，生命体征平稳，体质量稳步增长，暖箱温度≤30.5 ℃情况下早产儿可以维持正常体温，即可出箱。观察组当患儿体温超过36.8 ℃给予降低箱温0.5 ℃，保持患儿体温在36 ℃以上，定期观察后调节箱温，直至箱温降低至30.5 ℃，当暖箱温度≤30.5 ℃情况下患儿可以维持正常体温，当排除生理需要(如饥饿、排便)等影响因素后，患儿仍在暖箱内表现出烦躁或哭闹时，给予患儿出暖箱入普通病床护理。对照组和观察组入普通床后给患儿戴婴儿帽，穿单衣，小单包裹，颈部以下盖单层婴儿被子保暖。每天定时测量4次体温，观察患儿体温的数值与变化，更换尿布、喂奶、输液等巡视时观察患儿的一般状况，及时与医生沟通，给予相应处置。收集2组患儿入院到出院的相关资料，总结治疗与护理经验，观察出生体质量、出生胎龄和校正胎龄、出箱时的奶量与体质量、出箱日龄、住院时间。体质量测量在生后1 h内及每日晨间护理前空腹将患儿裸体放在电子称上称取。

1.3 统计学方法 采用t(或t′)检验和多元回归分析。

2 结果

2.1 2组患儿住院情况比较 观察组154例患儿均顺利出院，其中144顺利出暖箱入普通婴儿床，未再次入箱，10例患儿出暖箱后2次入箱，其中5例患儿出暖箱后体温不能维持正常重新入暖箱，5例患儿出暖箱后由于黄疸、感染等原因再次入暖箱，约1周左右再次出箱入普通床；所有患儿出院后随访时间为第2天、1周、2周、3周、1个月，随访内容为患儿一般状况、体温、喂养、排便、睡眠等，并给予家庭护理指导，8例患儿出院后由于呼吸道感染、腹泻等原因二次返院，入院后7～14 d后出院。对照组150例患儿顺利出院，其中135例患儿未再次入箱，15例患儿2次入箱后，约1周入普通床后出院。观察组出箱体质量、出箱奶量、出箱日龄和住院时间均明显低于对照组(P<0.01)(见表1)。

表1 2组VLBW/ELBW的住院情况比较

2.2 影响VLBW/ELBW住院时间的多元回归分析 将出箱体质量、出生校正胎龄、出箱奶量作为自变量，观察组住院时间作为因变量，进行多元回归分析。模型的F值=28.161，P<0.01，可以认为模型有意义；调整的R2=0.212，模型的拟合度较好，且变量的VIF值均<10，说明自变量之间不存在共线性，结果显示影响住院时间的因素为出生校正胎龄、出箱体质量和出箱奶量(见表2)。

表2 影响VLBW/ELBW住院天数的多元回归分析(n=304)

3 讨论

传统VLBW/ELBW出暖箱的时间及条件[2]是：患儿体质量达2 000 g左右或以上，体温正常；在不加热的暖箱内，室温维持在24～26 ℃时，患儿能保持正常体温；患儿在温箱中生活了1个月以上，体质量虽不到2 000 g，但一般情况良好。出箱延迟，就会造成住院时间延长，住院费用增加，增加感染的机会，也会增加患儿家属的焦虑，所以出箱的契机是非常重要的。研究[3]表明，早期出箱的患儿住院时间较短。对于VLBW/ELBW，护理人员在工作中做好患儿的监测与护理，加强喂养，出箱后加强观察，才能避免再次入箱，为尽早出院做好准备。

3.1 体温监测与观察 传统方法只有当患儿超过正常体温时才予以降低箱温，患儿可能出现烦躁、心率增快或周身出现红疹等，此时患儿已经感到不适，本研究是在保证患儿体温处于正常时，逐渐微量下调暖箱的温度，每次测量体温时，如果体温超过36.8 ℃时下调暖箱温度，每次下调0.5 ℃。当暖箱温度由最初入箱时的34～35 ℃逐渐下调至30.5 ℃时，这时暖箱温度与环境温度相差无几，此时出箱后用棉被包裹患儿，给患儿戴帽子，其体温就得到了保证。此方法可以防止患儿出现体温过高的情况，让患儿提早适应环境温度，且过程循序渐进，利于早出箱。同时根据个体差异，动态调整也有利于为患儿提供个性化的护理，更快适应外界环境。出箱后加强体温管理，在非测量体温时间段，护士巡视期间或喂奶、更换尿布、输液等处置时，体温的密切观察也可防止体温过低，及时发现病情变化。

3.2 体质量的观察与测量 环境温度低，保暖不当可能导致严重感染、脑损害、缺氧、低血糖等。但体温正常只能表明产热和散热的平衡，机体会动用较多的热量维持体温，因而影响小儿体质量的增长，所以体质量的观察也是非常重要的[4]。VLBW/ELBW应放置在加温加湿的暖箱中，降低体质量下降[5]，但当患儿出现非病理性的哭闹烦躁，反而会消耗机体热量，影响体质量增长，所以在环境温度允许的情况下应及时出箱给予包裹，避免因烦躁造成多余的热量消耗，保证体质量稳步增长。

3.3 喂养的观察与护理 早产儿的体温维持主要依靠碳水化合物供给热量，在糖原不足、棕色脂肪较少的情况下,体温就难以维持正常范围。本研究中当患儿经口喂养奶量达到(31.15±5.91)mL，后给予患儿出箱，出箱时体质量约为(1 716.57±158.92)g，各项指标平稳。出箱后的VLBW/ELBW大部分都已经停止了肠外营养供给，而体质量的稳步增长需要靠足够的奶量来供给，随着奶量增加，逐渐减少葡萄糖的输入以过渡到全肠道喂养[6]。逐步降低箱温可以减少体温波动对患儿胃肠道的刺激，减少喂养不耐受，有利用患儿更快达到全肠内营养，逐步适应环境。

当患儿没有感染，一般状态良好，在暖箱这个狭小的环境中无法适应时，就应考虑是否应该出箱；但当患儿一般状态较差，体温不升，其所需要的环境温度也相对提高，应给患儿提供一个安静的利于治疗和生活的环境，此时患儿不适宜出箱。而随着日龄逐渐增长，各器官发育日趋成熟后，其在暖箱中会出现易哭闹、睡眠不实等情况，与早产儿日趋渴望爱抚的心理需要也存在一定关系。当出箱给予患儿棉被包裹后，使早产儿有了安全感，哭闹减少后使体能消耗减少，体质量增长更为理想。

VLBW/ELBW出箱标志其可以适应外部环境，除了奶量、体质量、日龄、体温等，还应综合考虑其状态反应等，应动态观察，当校正胎龄大的VLBW/ELBW奶量明显增加，在暖箱中出现不舒适的表现时，给予出暖箱，避免消耗能量或睡眠不实影响体质量平稳增长，而出箱后患儿尽快适应了外界环境，有利于早日达到出院标准，减少住院时间，降低感染的发生率，节省了住院费用，患儿尽早回到家庭生活环境。而医务人员应继续加强随访，随访过程中继续评价出院的VLBW/ELBW生长发育情况，为早产儿提供更好的家庭护理帮助。