不同径路治疗咽旁隙神经源性肿瘤疗效比较

刘诗娴，韩跃锋，谢宗玉，王晓敏，李 慧，马士崟

目前咽旁隙神经源性肿瘤的影像学定性诊断尚有较大困难,因该区域位置较深，常见的症状为上颈部无痛性肿物和发现口咽侧壁膨隆[1],多数病人有自觉症状时肿瘤已生长至较大体积，大多数病人因其他不适行影像学检查或体检发现[2]。熟悉咽旁隙结构，术前进行影像学检查，正确选择手术入路，是成功治疗咽旁隙肿瘤的关键。本研究对21例采用不同径路治疗咽旁隙神经源性肿瘤病人的疗效进行回顾性分析，通过深入研究该部位神经源性肿瘤的影像学临床特点，以期帮助该部位肿瘤早发现、早诊断，同时选择最佳手术方式，减少术中出血、缓解术后疼痛、降低手术并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2020年4月在我院影像科和耳鼻咽喉头颈外科接受诊治的咽旁隙神经源性肿瘤病人21例,对其临床一般资料和影像学、病理资料进行回顾性分析，包括年龄、性别、影像学检查、手术径路，术中出血量、术后疼痛程度、有无并发症、病理结果等。其中男8例,女13例,年龄5～71岁。21例病人均行手术治疗，其中经口径路6例，包括神经鞘瘤4例，神经纤维瘤2例；经颈径路15例，包括神经鞘瘤9例，副神经节瘤3例，神经纤维瘤3例。

1.2 治疗方法 经口径路：病人于全麻下行“导航引导下鼻内镜辅助下咽旁隙肿瘤等离子切除术”，经口咽插管全麻成功后，取头后仰体位，常规消毒铺巾。接高清鼻内镜、导航系统及等离子，开口器撑开口咽部，充分暴露口腔及咽部并消毒。自硬腭后缘切开黏膜，切开软腭，切开咽缩肌，再分离暴露肿块包膜，沿其周围钝性小心分离，鼻内镜下等离子沿包膜仔细分离肿瘤与周围组织，术中导航确认瘤体与血管的关系，完全游离肿瘤后将其完整取出。肿瘤切除后术腔彻底止血，逐层缝合，尽量缝合肌肉纤维层以封闭术腔。对肿瘤直径较大的病人术腔放置负压引流管经鼻引出。本组6例采用此入路，肿瘤均切除顺利(见图1～2)。

经颈径路包括颈侧入路和颈颌入路。(1)颈侧入路：病人于全麻下行“导航引导下咽旁间隙肿瘤切除术”，自乳突尖至同侧舌骨大角做颌下弧形切口，距下颌骨下缘 1.5 cm，避免损伤面神经下颌缘支。切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，切开胸锁乳突肌前缘，暴露颈动脉三角，解剖颈动脉鞘，显露肿物并分离切除。本组13例采用此入路，肿瘤切除完整。(2)颈颌入路：病人于全麻下行“下颌骨裂开咽旁间隙肿瘤切除术”，在颈侧切开的基础上于下颌角处裂开下颌骨，完整分离肿瘤，肿物切除后，在离断下颌骨两端各打2个孔，钢丝固定下颌骨，术腔内置引流管经耳后切口引出。适合咽旁间隙巨大肿瘤的切除，术野开阔。本组2例采用此入路，效果较好(见图3～5)。

1.3 疗效评价 比较不同手术入路咽旁隙神经源性肿瘤病人术中出血量；病人术毕清醒后分别于当天、术后第1天、术后第3天，采用数字评定量表(numeric rating scale，NRS)评估并比较不同手术入路病人术后疼痛情况；比较不同手术入路病人并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用t检验、方差分析、q检验和Fisher′s确切概率法。

2 结果

2.1 不同径路切除咽旁隙神经源性肿瘤病人手术指标比较 经口径路病人术中出血量(79.48±14.57)mL，明显低于经颈径路的(217.39±12.18)mL(t=22.21，P<0.01)。经口径路病人中发生并发症1例，经颈径路2例，并发症发生情况差异无统计学意义(Fisher′s确切概率法，P>0.05)。经口径路与经颈径路病人术后第1、3天疼痛NRS评分均较手术当天降低(P<0.05)，术后第3天亦均较术后第1天降低(P<0.05)，且经口径路手术病人手术当天和术后第1、3天疼痛NRS评分均明显低于经颈径路病人(P<0.01)(见表1)。

表1 不同手术入路病人术后疼痛NRS评分比较分)

2.2 咽旁隙神经源性肿瘤病人影像学表现 本组中神经鞘瘤13例，占比61.09%(13/21)，其中6例位于右侧咽旁隙，5例位于左侧(见图6)。副神经节瘤3例，其中颈静脉球瘤1例，占比4.76%(1/21)，为单侧不规则的软组织肿块,位于颈静脉孔区域,穿过颅内向外生长,并累及鼓室(见图7)；颈动脉体瘤2例，占比9.52%(2/21)，均为单侧，彩色多普勒显像见肿块内血供Ⅲ级1例，Ⅳ级1例(见图8)。神经纤维瘤5例，占比23.81%(5/21)，均为单侧(见图9)。

3 讨论

咽旁隙向上源于颅底,向下延伸至舌骨大角,位于翼腭窝的深处,解剖结构更为复杂,并且富含重要的血管、神经等[3]。良、恶性肿瘤见于上述部位时,由于位置较深、肿瘤体积较小再加上症状不明显,通常较晚发现[4-5]。临床上可以检测到肿瘤,至少要到肿物直径达2.5 cm以上,并且25%的病人往往无明显症状[6]。因此,术前常用影像学作为辅助检查方法[7]。本研究对我院21例该部位神经源性肿瘤病人的临床资料如CT、MRI及病理结果进行收集，结果显示CT和MRI对于咽旁隙神经源性肿瘤是一种无创准确的检查方法，有助于该部位神经源性肿瘤的诊断和鉴别诊断，同时对手术入路的选择有指导价值。

我院对咽旁隙神经源性肿瘤根据其影像学特点采用经口和经颈2种手术方式。其中经口途径包括咽壁途径和口腔软腭途径，适用于具有以下特点的良性肿瘤：(1)边界清楚；(2)包膜完整性好；(3)生长范围局限；(4)突出于口咽侧壁。其具有操作简便、损伤少的优点，有效避免颈外径路创伤严重、面颈部留有手术疤痕的不足[8]。研究[9]认为，口腔径路多用于内上型的咽旁隙良性肿瘤,可完整切除直径达6 cm的肿瘤。本研究中，21例手术病人采用经口径路6例，占28.57%，其中神经鞘瘤4例，神经纤维瘤2例。术中出血量较少、术后疼痛较轻、手术创伤小、颈面部无瘢痕，术后并发症1例，占4.76%。目前结合内镜系统的使用以及经口经鼻内镜下咽旁隙解剖认识的深入[10-11]，应用该径路的病例越来越多，经口机器人手术也被用于咽旁间隙肿瘤的切除[1]。位于茎突前间隙的肿瘤,影像学检查通常显示肿瘤位于二腹肌的表面,并向内推动二腹肌或无明显移位。即使体积较大肿瘤,借助于内窥镜也可以相对清晰地暴露肿瘤的侧壁,并且在直视下可逐渐分离肿瘤与周围组织。

颈部径路包括经颌下径路(侧方径路)、经颈入路、颈腮腺径路、颈外加下颌骨外旋径路和颌后-颌下径路(颈侧径路)，适合于具有以下特点的肿瘤：(1)生长在茎突前区和茎突后区中的少数局部恶性肿瘤；(2)大多数良性肿瘤；(3)肿瘤通常可以在颈部触及。可以在手术中找到肿瘤下边界的包膜,可以将肿瘤钝性分开,并且可以将肿瘤切除。该径路手术视野清晰，可较好地暴露面神经、茎突后间隙的血管及神经。本研究资料中，采用经颈径路15例，占71.42%。其中神经鞘瘤9例，副神经节瘤3例，神经纤维瘤3例。术后并发症2例，占13.33%。位于茎突后间隙的肿瘤的影像学表现为肿瘤位于二腹肌的深侧,二腹肌被肿瘤向外推挤，如果使用经口径路方法操作,由于手术视野易受颈内动脉内移影响,会对手术操作增加难度,操作者不易完整将肿物取出,肿物包膜易破损。若肿瘤体积较大,用此法可获得充分视野,便于保护重要血管神经以及减少术中出血。

对咽旁隙神经源性肿瘤手术方式的选择还应注意以下几点:(1)肿瘤的影像学和局部穿刺组织学检查的结果是否一致;(2)手术过程视野暴露的充分与否,以及术中重要神经和血管的准确分离,尽量减少术中出血量，尽可能完整地切除肿块且避免通过污染区域;(3)术后病人疼痛的轻重程度，以及功能恢复和美容问题。

咽旁隙常见肿瘤为神经源性肿瘤与涎腺源性肿瘤，其中又以神经鞘瘤及多形性腺瘤多见。二者根据以下影像学特点进行鉴别：多形性腺瘤主要位于茎突前间隙，来源于同侧腮腺深叶，突向咽旁隙生长，咽旁隙受压变窄，向内移位，呈裂隙状位于肿块的内前方，茎突受压向内后方移位[12]。神经鞘瘤主要位于茎突后间隙，肿块与腮腺深叶分界清楚，可见脂肪间隙[13]。

综上,应根据咽旁隙神经源性肿瘤的影像学特征选择适当的手术方式，在减少术中出血、缓解术后疼痛方面具有重要指导价值，对于经口径路和经颈径路均可的肿瘤，我认为前者优于后者。