股骨近端抗旋髓内钉系统治疗股骨粗隆间骨折患者的临床效果

严海兵

如皋康慈医院骨科 （江苏如皋 226500）

股骨粗隆间骨折（intertrochanteric fracture of femur，IFF）是骨伤科最常见的骨折类型之一，主要致病因素为外伤和骨质疏松，常见于老年患者。IFF 患者常合并股骨矩和粗隆后部的破坏和移位、粗隆内侧壁的皮质不完整等，难以完全复位，愈后易发生髋内翻等畸形[1]。目前，临床治疗IFF 患者的手术方法包括动力加压髋螺钉系统（dynamic hip screw system，DHS）、股骨近端髓内钉系统（proximal femoral nail system，PFN）和股骨近端抗旋髓内钉系统（proximal femoral nail antirotation system，PFNA）等。对于IFF 患者手术方式的选择应遵循微创和有效等原则，最大限度保证围手术期的安全和术后的康复效果[2]。本研究探讨PFNA 治疗IFF 患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月至2016年12月我院收治的IFF患者55例作为对照组，选择2017年1月至2019年3月我院收治的IFF患者55例作为试验组。对照组男37例，女18例；年龄46～83岁，平均（67.1±5.9）岁；病程1～6 d，平均（2.7±1.4）d；AO分型，A1型19例，A2型28例，A3型8例。试验组男36例，女19例；年龄47～82岁，平均（67.4±5.8）岁；病程1～6 d，平均（2.8±1.3）d；AO分型，A1型18例，A2型29例，A3型8例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均自愿签署知情同意书。

1.2 方法

术前行常规检查，多数患者采用椎管内麻醉，少数采用气管插管全身麻醉。

对照组采用PFN 治疗：牵引复位后置入适宜的PFN 主钉，向股骨颈内钻入克氏针，阶梯钻扩孔，测深后分别拧入抗剪力主钉和防旋转钉；通过瞄准器向股骨中远端经皮拧入锁钉锁定主钉，最后拧入主钉近端尾帽；术后常规给予预防感染和对症治疗，并行功能锻炼。

试验组采用PFNA 治疗：在C 型臂X 线机下行闭合牵引复位，于患侧大粗隆上方行纵行切口，先钻入髓腔导针，并采用C 型臂X 线机透视确认位置良好；开孔扩髓后，沿着导针轻柔置入适宜的PFNA 主钉，并调整主钉的深度；在转子下方做小切口，安装侧方瞄准器，将螺旋刀片的导针钻入股骨头中，直达关节面下方1.0 cm 处，并采用C 型臂X 线机透视确认位置良好；测量并选择适宜的螺旋刀片，沿着导针轻轻敲打置入；再次采用C 型臂X 线机透视确认股骨颈和内固定的位置良好后，拧紧尾帽锁定螺旋刀片；通过瞄准器向股骨中远端经皮拧入锁钉锁定主钉，最后拧入主钉近端尾帽。

1.3 临床评价

（1）手术指标：观察两组手术时间、术中出血量、术后完全负重时间和骨折临床愈合时间。（2）康复指标：术后6个月，采用日常生活活动能力（activity of daily living，ADL）量表评价患者的生命质量，总分100分，评分越高表示患者的生命质量越高；采用Harris 评分评价患者的髋关节功能，总分100分，评分越高表示髋关节功能越佳。（3）并发症发生率：术后6个月，统计两组深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）、褥疮、内固定松动、髋内翻和髋部疼痛等发生率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 手术相关指标

试验组手术时间、术中出血量、术后完全负重时间和骨折临床愈合时间均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组手术指标比较（±s）

表1 两组手术指标比较（±s）

注：与对照组比较，aP<0.05

组别 例数 手术时间（min）完全负重时间（周）术中出血量（ml）骨折愈合时间（周）试验组 55 31.7±6.5a 178.5±14.6a 4.3±0.5a 9.7±0.8a对照组 55 46.3±8.4 248.3±26.9 5.4±0.6 10.6±0.9

2.2 康复指标

术前，两组的ADL 评分和Harris 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后6个月，试验组的ADL 评分和Harris 评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组康复指标比较（分，±s）

表2 两组康复指标比较（分，±s）

注：与对照组术后6 个月比较，aP<0.05；ADL 为日常生活活动能力

组别 例数 ADL 评分 Harris 评分术前 术后6 个月 术前 术后6 个月试验组 55 32.64±4.52 74.75±6.13a 21.56±3.68 87.53±5.46a对照组 55 32.69±4.56 69.62±6.28 21.62±3.65 81.64±5.05

2.3 并发症发生率

试验组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

PFN 由股骨近端髓内钉及股骨颈内抗剪力和防旋转两枚钉组成，在钻入股骨近端髓内钉后，先向股骨颈内钻入定位克氏针，再使用阶梯钻扩孔和测深，分别拧入两枚钉。但部分患者的骨折类型较为复杂，内侧壁骨皮质缺损较多，导致复位困难，钻入两枚钉时存在一定的盲目性，内固定不能达到理想的效果，术中需要反复多次进行探测和C 型臂X 线机检查[3]。而若患者的股骨前弓较大，钻入主钉时难度较高，为适应主钉规格可能需要多次扩髓和匹配，有时需要通过暴力打击才能完成固定，延长了手术时间，增加了术中出血量，术后可能会出现主钉变形、移位等情况，影响患者围手术期的康复进程。

PFNA 是由PFN 改进而来，髓内钉顶部设计为外翻6°的弧度，减少了扩大股骨近端髓腔的次数，便于髓内钉的置入；使用螺钉瞄准器和C 型臂X 线机的监视系统，增加了螺钉的定位精度，节省了手术时间，可避免反复扩髓和阶梯扩孔测深，减少了近端髓腔和髋部肌群的损伤，降低了术中出血量，利于术后患肢功能恢复和骨折愈合；PFNA使用抗旋转螺旋刀片代替PFN 抗剪力主钉和防旋转副钉，在钻入前无需预先钻孔，减少了骨折的破坏和丢失；旋转翼与股骨颈内松质骨的接触面显著增大，提高了对股骨颈部的支持力和内固定的稳定性；螺旋刀片四边形的骨隧道代替传统的圆形骨隧道，不仅增加了抗旋转和抗剪力能力，还可通过填压骨质提高内固定的稳定性，有效防止股骨头部的变形和塌陷，提高髋关节的活动度，特别适用于粉碎性骨折和骨质疏松的患者；螺旋刀片具有较好的把持力和稳定性，使患者术后能早期进行床上活动和下地康复锻炼，不仅可促进术后康复进程，提高髋关节的功能，还可减少各种并发症的发生。张长青等[4]采用PFNA 治疗老年IFF患者的手术时间、术中出血量、完全负重时间、并发症发生率和Harris 评分等指标均优于采用PFN 治疗的患者。本研究结果显示，试验组手术时间、术中出血量、术后完全负重时间和骨折临床愈合时间均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后6个月，试验组的ADL 评分和Harris 评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；试验组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

我们在日常工作中发现，粗隆内、外侧壁皮质是否完整是导致复位失败和影响愈合的一个重要因素。内侧皮质的不稳定或缺失，会导致近端向外侧移位和髋关节的内翻，易致内固定突出或移位甚至断裂；外侧壁皮质主要是支撑近端头颈部的骨块向外下方的移位，对抗股骨干的内移和头颈部骨块的旋转与内翻，其完整性对固定术后的稳定性较为重要[5]。术前评估对于患者的预后很重要，X 线片的灵敏度和特异度均较CT 差，应尽量选择CT 进行术前评估。纠正内翻畸形的方法有两种：当后内侧壁的皮质相对较完整时，可采用外展状态下牵引然后再进行内旋，使骨折端能够相互嵌插衔接牢固，在维持牵引的状态下进行内收复位；严重粉碎性骨折时，先将患侧下肢轻度内收，使骨折的内翻角缩至最小，待主钉置入成功后再将患肢逐渐外展，并维持在外展位置入螺旋刀片和交锁螺钉。当骨折远端后侧下沉时，应先松开牵引使骨块分离，然后再次复位；也可使用骨钩或骨膜剥离器行后侧支撑，或使用克氏针行前缘临时固定及点状复位钳固定。

综上所述，采用PFNA 治疗IFF 患者具有近似微创、损伤小、内固定稳定、术后康复快、并发症发生率低和髋关节功能恢复佳等优点，已成为手术治疗IFF 患者的首选方法。需要注意的是，术前应正确评估内、外侧壁皮质的完整性，选择适宜的内固定材料及规格，术中注重骨折的复位和纠正内翻畸形，提高内固定的稳定性，促进术后康复进程，提高髋关节的康复效果。