前路减压复位融合内固定治疗下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤的临床疗效分析

江 伟,张仕涛,方 园,樊欣鑫

西北大学附属医院/西安市第三医院神经脊柱外科，陕西西安 710018

下颈椎骨折脱位是指颈椎椎体骨折与椎节脱位同时发生，这类损伤在临床上较常见，且多伴有脊髓不同程度的损伤。颈椎连续性中断骨折，椎间盘向椎管内移位，椎管有效容积减少，颈部脊髓机械性压迫损伤[1]。下颈椎骨折脱位好发于C3～T1任意颈椎节段，以C4以下最为常见[2]。近年来，随着车祸等意外事件发生率的不断上升，外科创伤率不断升高，下颈段损伤约占整个脊柱脊髓损伤的15.2%，占颈椎损伤的63.5%[3-4]。下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤的发生，多由颈椎屈曲、伸展、垂直压缩、剪切及旋转等高能量暴力所致，患者表现为瘫痪、呼吸肌麻痹的呼吸困难、压疮、继发坠积性肺炎等，严重影响患者生命健康及生活质量[5]。因此，积极有效的干预治疗，具有重要临床意义。外科手术是临床公认有效的治疗方法，以彻底解除脊髓压迫，促进脊髓神经的功能恢复，提高解剖复位效果，恢复脊椎解剖序列[6]。第一步是颅骨牵引，以保持局部稳定性，随后根据脊髓受压、椎体复位等情况给予颈椎前路、后路或联合入路等手术,对于其手术入路的选择，临床中存在一定争议[7]。笔者收集2016年12月至2018年12月于本院就诊的82例下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤患者作为研究对象，探讨前路减压复位融合内固定治疗下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年12月至2018年12月于本院就诊的82例下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤患者作为研究对象，采用随机数字法将研究对象分为观察组(n=41)与对照组(n=41)。观察组男26例、女15例；年龄21～66岁，平均(44.73±8.04)岁；病程4～63 h，平均(27.65±3.82)h。按照致伤原因分为交通事故25例、高处坠落伤12例、暴力伤3例、其他1例；按照骨折脱位节段分为C3～45例、C4～511例、C5～623例、C6～72例；按照脱位程度分为Ⅰ度25例、Ⅱ度13例、Ⅲ度3例；按照美国脊髓损伤协会(ASIA)制订的脊髓损伤神经功能评定标准[8]分为A级7例、B级18例、C级12例、D级4例。对照组男29例、女12例；年龄19～65岁，平均(43.89±8.16)岁；病程6～61 h，平均(28.03±3.89)h；按照致伤原因分为交通事故27例、高处坠落伤10例、暴力伤2例、其他2例；按照骨折脱位节段分为C3～46例、C4～513例、C5～621例、C6～71例；按照脱位程度分为Ⅰ度23例、Ⅱ度16例、Ⅲ度2例；按照ASIA制订的脊髓损伤神经功能评定标准分为A级9例、B级17例、C级12例、D级3例。两组患者性别、年龄、病程、致伤原因、骨折脱位节段、脱位程度和脊髓损伤神经功能评定分级比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：(1)所有患者符合下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤的诊断标准[9]，表现为颈部疼痛、单侧上肢疼痛或麻木、手指灵敏度下降、握力减弱、双下肢无力等，并经CT或MRI影像学确诊；(2)清醒状态下复位失败；(3)病程≤72 h；(4)年龄18～70岁；(5)所有患者签署知情同意书。排除标准：(1)合并陈旧性骨折，颈椎手术史，颈部关节严重病变或其他脊柱疾病患者；(2)严重脑、肺、肝、肾功能障碍者；(3)合并恶性肿瘤、内分泌系统疾病或精神系统异常疾病者。

1.3治疗方法 所有患者入院后完善影像学相关检查，手术取仰卧位，全身麻醉、气管插管、消毒铺巾。对照组行后入路，取损伤节段的后正中切口，棘突尖端暴露，椎旁肌肉骨膜剥离至关节突外侧缘位置，充分暴露受损的椎板与关节突。对棘突牵引复位，清除椎管内积液、韧带及骨骼碎片等。根据术前影像学检查，必要时给予颈椎后路椎板切除减压术，其范围超过伤椎上下各一椎体；若复位不成功，可继续切除单侧或双侧关节突复位，成功后行椎弓根螺钉或侧块螺钉内固定术。观察组行前入路，取右侧颈部横切口，逐层切开皮肤，切断颈阔肌，分离颈椎前纵韧带，X线透视明确脱位椎体，椎体撑开器脱位、复位，切除椎间盘减压，刮除上下终板软骨，髓核钳及椎板咬骨钳交替使用清理髓核及间盘组织，切除后纵韧带至硬脊膜。充分暴露硬脊膜，探查有无脱出髓核，彻底取出游离髓核组织，增大椎间隙，杠杆原理撬拨上位椎体，使椎体小关节复位，颈椎序列恢复。三面皮质骨自体髂骨或者椎间融合器置入减压间隙，放松牵引。透视满意后颈椎前路钛板固定，常规引流、缝合，颈托制动。所有患者术后行常规脱水、抗炎及营养神经等治疗，术后1周根据病情下床活动，高压氧及其他康复训练。颈托固定3个月。

1.4观察指标及疗效评定标准 (1)比较两组患者组手术时间、术中出血量、创口直径及住院时间等手术指标情况。(2)随访1年，比较两组患者治疗前后Cobb角、水平移位距离等骨折脱位复位情况；Cobb角通过仰卧位脊柱全长片测量，水平移位距离通过颈椎X线片测量，距离越短越好。(3)比较两组患者脊髓神经功能恢复情况，参照日本矫形科学学会(JOA)脊髓功能评分表[10]进行评估；主要包括上肢运动功能、下肢运动功能、感觉功能、膀胱功能4个方面，总分17分。JOA改善率=(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)×100%；JOA改善率>75%为优，50%～75%为良，25%～50%为可，<25%为差。

2 结 果

2.1两组手术指标比较 观察组手术时间、术中出血量、创口直径、住院时间与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组手术指标比较

2.2两组骨折脱位、复位情况比较 与治疗前比较，两组治疗后Cobb角、水平移位均明显缩小，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗后水平移位[(7.47±1.12)mm]低于对照组[(9.63±1.36)mm]，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组骨折脱位、复位情况比较

2.3两组脊髓神经功能恢复情况比较 观察组优良率(90.24%)高于对照组(85.37%)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组脊髓神经功能恢复情况比较[n(%)]

3 讨 论

从解剖学角度来讲，机体颈椎正常的生理曲度呈前凸状，颈椎后方小关节突呈水平状态；颈椎缺少相应保护机制，活动度较大，稳定性欠佳，外伤极易损伤下颈椎。下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤是临床骨科常见的颈椎损伤性疾病，数据显示，约50%以上的颈椎损伤均为此类型[11]。应及时有效干预，以减少脊髓损伤、肢体瘫痪等严重并发症对日后生活质量的影响。手术是临床治疗的主要方法，以达到恢复颈椎生理序列，解除脊髓压迫，重建颈椎稳定，促进功能恢复的目的。研究表明，脊髓压迫解除时间越短，脊髓功能恢复越好，其与骨折脱位、复位及减压时间密切相关。本研究所有病例病程≤72 h，可最大限度地促进神经功能的恢复[12]。临床手术入路以切除致压物、恢复重建力学颈椎功能为基本原则，根据椎体复位、脊髓神经受压情况等可分为前路、后路及联合入路等；目前，对于术式入路选择，临床中存在一定争议[13]。选择后入路，具有生物力学稳定等优点，可很好的纠正脱位状况，不加重椎动脉及脊髓损伤等。但是，研究发现后路对椎体高度的恢复无效，融合范围广，患者颈部活动受限，不能清除前方致压物，机体创伤较大，术后感染风险较大[14]。联合入路的手术风险较大，手术过程较其他单入路更为复杂，手术时间延长，创伤较大。

本研究采用前路减压复位融合内固定进行治疗，结果显示，观察组各项手术指标与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，与李文龙等[15]研究结果基本相符。提示该治疗方式对患者机体的创伤较小，有助于术后恢复。前路减压复位的患者，体位变换少，脊髓二次损伤风险明显下降；另外，前入路手术可清晰显示解剖结构，视野好，脊柱稳定性好，术后可尽早开展脊椎功能训练等活动，促进恢复[16]。本研究显示，与治疗前比较，两组治疗后Cobb角、水平移位均明显缩小，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗后水平移位低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。进一步明确了前路的骨折脱位、复位效果。前路减压复位融合内固定可彻底切除椎间盘，对脊髓前方的压迫有效解除，受损节段椎管容积有效恢复，符合脊柱生物力学特点及三柱稳定原则，手术简单，安全性高[17]。观察组优良率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，脊髓神经功能恢复良好；前路减压更直接彻底，植骨融合的节段较少，减少其对颈椎活动的影响，颈椎的生理曲度有效恢复，促进脊髓神经功能恢复[18]。最后，自体髂骨可有效提高植骨融合率，固定效果可靠，促进脊髓神经恢复，改善颈椎解剖结构，扩大椎管恢复容积，临床效果明确。

综上所述，前路减压复位融合内固定治疗下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤临床疗效显著，可有效缩短手术时间，促进颈椎生理序列恢复，重建稳定性，改善骨折脱位复位情况，改善脊髓压迫，促进脊髓神经功能恢复。