儿童急性化脓性阑尾炎脓液细菌培养及耐药性分析*

游志恒

山西省儿童医院普外科，山西太原 030013

儿童急性化脓性阑尾炎常以阑尾切除术结合抗菌药物抗感染治疗，但当急性化脓性阑尾炎发展为阑尾周围脓肿时不建议进行手术治疗[1-2]。因此对于形成阑尾周围脓肿的患儿需临床医师依据实践经验，合理选择抗菌药物抗感染治疗，而且未形成阑尾周围脓肿的患儿手术治疗，术中脓培养药敏检查结果也需要3～4 d。有研究指出，急性化脓性阑尾炎最常见的致病菌是大肠埃希菌,随着大肠埃希菌多重耐药的逐渐增加及同一患儿混合细菌感染情况的出现，临床医生在选择经验性抗感染药物时，有必要对小儿阑尾炎致病菌和抗菌药物的敏感性进行研究[3-4]。由于抗菌药物的滥用导致多重耐药菌的产生，尤其对于广谱抗菌药物耐药的革兰阴性杆菌，比如大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞杆菌[5]。因此本研究对急性化脓性阑尾炎患儿感染的细菌进行分析，为合理选择抗菌药物提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性研究山西省儿童医院从2019年1-12月行阑尾切除术患儿528例，病理学诊断为急性化脓性阑尾炎，其中473例患儿细菌培养结果为阳性。术前经验性使用抗菌药物，待药敏结果回报后根据患儿治疗效果决定是否更换抗菌药物。手术方式为传统开腹手术行阑尾切除术和腹腔镜下阑尾切除术。抗菌药物选择三代头孢加甲硝唑静脉滴注。当患儿出现更严重感染时使用广谱抗菌药物亚胺培南西司他丁抗感染治疗。本研究通过了本院伦理委员会的审查和批准。

1.2方法 儿童急性化脓性阑尾炎多数腹腔及阑尾周围有游离脓液，直接抽取游离脓液送检，如无明显游离脓液，切除阑尾后用咽拭子擦拭阑尾腔脓液进行微生物检测。将标本接种到血培养皿、巧克力培养皿、麦康凯培养皿中，于37 ℃行需氧培养,培养24 h后以病原菌生长情况作为依据，病原菌选择梅里埃Vitek 2-Compact全自动细菌分析仪鉴定,采用原厂配套试剂最小抑菌浓度(MIC)法行药敏试验，以美国临床和实验室标准协会药敏试验相关法规的标准作为依据，对检测结果进行判断。

1.3观察指标 回顾性分析患儿年龄、性别、术前实验室检查结果、围术期数据。术后并发症的定义为30 d内任何偏离术后正常疗程的事件。根据国家疾病与预防控制中心标准将手术部位感染(SSI)分为浅表性SSI和器官/腔隙内SSI，本研究中除浅表性SSI和器官/腔隙内SSI之外的病例为非SSI。

2 结 果

2.1患儿基本特征及临床特点 528例患儿的细菌培养结果为阳性患儿473例(89.6%)，阴性患儿55例(10.4%)。473例阳性患儿的年龄为4～9岁，其中男性患儿307例(64.9%)、女性患儿166例(35.1%)。术前化验结果：白细胞计数和C反应蛋白为15.46(12.09～20.23)×109/L和68.7(26.83～123.61)mg/L。431例(91.1%)患儿行腹腔镜阑尾切除术、42例(8.9%)患儿行开放手术。本研究病例中术后30 d内无死亡病例，41例(8.7%)患儿出现术后并发症，分别为浅表性SSI 8例(1.7%)、器官/腔隙内SSI 28例(5.9%)、术后肠梗阻5例(1.1%)。使用抗菌药物的原则是第三代头孢(头孢他啶或头孢曲松)联合甲硝唑进行治疗，473例患儿中317例(67.0%)患儿给予头孢他啶联合甲硝唑治疗，124例(26.2%)患儿给予头孢曲松联合甲硝唑治疗，32例(6.8%)患儿给予亚胺培南西司他丁治疗。

2.2感染细菌分布 473例细菌培养阳性患儿中培养出919株细菌，其中163例患儿为单一细菌感染，310例患儿为两种以上细菌混合感染。检出细菌数量位居前3位的革兰阴性菌为大肠埃希菌387株、铜绿假单胞菌81株、肺炎克雷伯杆菌35株；位居前3位的革兰阳性菌为咽峡炎链球菌群(包括咽峡炎链球菌、星座链球菌和中间链球菌)216株、鸟肠球菌35株、屎肠球菌29株。

2.3常见病原菌对常用抗菌药物的耐药情况 大肠埃希菌、铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药情况见表1。

表1 常见病原菌对常用抗菌药物的耐药情况(%)

2.4儿童急性化脓性阑尾炎术后SSI影响因素分析 本研究473例脓液培养阳性患儿中SSI 36例，非SSI 437例。儿童急性化脓性阑尾炎术后SSI影响因素分析见表2。

表2 儿童急性化脓性阑尾炎术后SSI影响因素分析

2.5抗菌药物治疗效果分析 36例SSI病例中有1例为使用亚胺培南西司他丁抗感染治疗后出现，35例为使用头孢他啶联合甲硝唑及头孢曲松联合甲硝唑治疗后出现。头孢他啶联合甲硝唑治疗SSI例数与头孢曲松联合甲硝唑比较，差异有统计学意义(P=0.015)。见表3。

表3 抗菌药物治疗效果比较

3 讨 论

儿童急性化脓性阑尾炎首选手术治疗，但近期一些研究显示对于单纯性阑尾炎保守治疗包括抗感染治疗通常是安全有效的[6]。无论临床选择哪种治疗方法，在治疗急性化脓性阑尾炎时，要合理选择抗菌药物。因为患儿入院后需要立即治疗，但即使手术治疗的患儿，药敏培养也要在24～72 h后才能有结果，所以对于急性化脓性阑尾炎患儿的早期治疗通常是经验性使用抗菌药物。本研究中大肠埃希菌仍然是儿童急性化脓性阑尾炎的最常见细菌，其次是链球菌群和铜绿假单胞菌。在革兰阳性菌中，链球菌和肠球菌属是最常见分离菌属。有研究认为，铜绿假单胞菌在急性化脓性阑尾炎中是一种常见的分离菌株，革兰阴性菌中仅次于大肠埃希菌，与本研究结果相似[7]。

除多重耐药菌外，多种细菌混合感染的问题也变得更加突出。合理选用抗菌药物应该是根据微生物培养结果治疗，选择兼顾革兰阳性菌、需氧革兰阴性菌和厌氧菌有效的药物。有研究认为，喹诺酮对82%～85%大肠埃希菌敏感，除对大肠埃希菌敏感率高外，对其他细菌非常有效，尤其是铜绿假单胞菌[8]。但喹诺酮类药物有可能使儿童骨骺软骨细胞提前骨化，不仅影响儿童身高，而且还易引起负重骨关节软组织的损伤，因此不建议用于儿童[9]。碳青霉烯类对大肠埃希菌、铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯菌均具有高度的敏感性，但价格昂贵[10]。本研究中，细菌培养及药敏结果显示，头孢唑林、头孢呋辛耐药率高，因此第一、二代头孢不作为治疗急性化脓性阑尾炎的常规用药。第三代头孢作为临床上常用抗菌药物，对大部分革兰阳性菌及革兰阴性菌有效[11]。目前，临床上治疗急性化脓性阑尾炎常用的抗菌药物为头孢曲松或头孢他啶联合甲硝唑，但随着广谱抗菌药物的广泛应用，产β-内酰胺酶的大肠埃希菌明显增多，导致对临床常用的第三代头孢耐药性明显增加。CHEN等[12]报道铜绿假单胞菌因为耐药率高而成为阑尾切除术后并发症的重要相关因素。本研究中铜绿假单胞菌对头孢曲松、头孢他啶均具有较低的耐药率，但大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢曲松的耐药率高。药敏结果显示，治疗儿童急性化脓性阑尾炎选取头孢他啶比头孢曲松更加合理。

SSI是急性化脓性阑尾炎患儿最常见的术后并发症之一，它导致患儿住院时间延长，医疗费用增加[13-14]。本研究显示，头孢他啶联合甲硝唑治疗SSI例数与头孢曲松联合甲硝唑比较，差异有统计学意义(P=0.015)，考虑与头孢他啶对引起儿童急性化脓性阑尾炎常见感染细菌敏感率高有关。

总之，经验性使用抗菌药物治疗儿童急性化脓性阑尾炎是安全有效的，对于脓液培养为混合细菌感染患儿，需选择合理的抗菌药物治疗可减少术后并发症。