HbA1c在评估冠心病患者冠脉狭窄严重程度及预测远期预后中的价值

秦娴，李杏，曹佳宁

随着社会的发展及人民饮食生活方式的改变，尤其是人口老龄化及城镇化进程，中国心血管病（CVD）的发病人数持续增加，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位[1]。目前，大量研究资料显示，糖尿病患者的CVD全因死亡率显著高于无糖尿病者，糖尿病是CVD发生的独立危险因素，而血糖是心血管疾病的“连续危险因子”[2,3]。国内外研究已证实，糖化血红蛋白（HbA1c）是评价血糖控制水平的公认指标，是监测糖尿病血糖控制的“金标准”[4-7]。但是，血糖水平与冠状动脉（冠脉）病变程度的相关性及相关程度缺乏相应的研究，因此本文旨在探讨冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者HbA1c水平与冠脉病变程度的关系，评估HbA1c水平对患者远期预后的影响，揭示其作为冠心病独立危险因素衡量指标的意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2017年9月至2018年4月于南京医科大学附属无锡二院心内科住院的冠心病患者共139例，男性83例，女性56例，年龄39～90（68.06±11.21）岁。根据HbA1c的水平将患者分为三组：A组：HbA1c≤6.5%（共48例）；B组：6.5%＜HbA1c＜8.0%（共45例）；C组：HbA1c≥8.0%（共46例）[2]。纳入标准：糖尿病诊断参照2010年ADA糖尿病诊断标准；冠心病等其他预定义的诊断由2017年ESC心梗指南的标准确定。排除标准：严重肝肾疾病、脑梗及肿瘤晚期患者。所有患者诊治过程获得无锡市第二人民医院伦理委员会认可，并获得充分知情同意。

1.2 方法患者入院后，由医院心血管内科专科医师详细询问并记录患者资料，包括基本信息：年龄、性别、吸烟史、既往病史（冠心病、心肌梗死、糖尿病、高血压等）、家族史。患者入院第2 d清晨由护士采集空腹静脉血，检测各项实验室指标，包括HbA1c、空腹血糖（FBG）、胆固醇、三酰甘油、肌酐等。另外，由心内科高年资医师完成冠脉造影检查，详细采集患者冠脉造影结果，并对该患者冠脉病变进行系统评估。冠脉病变评估方法：根据美国心脏病协会所规定的冠脉血管图像记分分段评价标准，采用Gensini积分系统，对每支冠脉血管病变狭窄程度进行定量评定。所有患者随访12个月，记录主要终点事件为院内及随访期间主要不良心脏事件 （MACE）。MACE是指急性心肌梗死（AMI）、支架内血栓、靶血管再次血运重建及心源性死亡。

1.3 Gensini积分系统狭窄程度以最严重处为标准，狭窄直径＜25%计1分，≥25%～＜50%计2分，≥50%～＜75%计4分，≥75%～＜90%计8分，≥90%～＜99%计16分，≥99%计32分。根据不同冠脉分支将以上得分乘以相应系数，左主干病变：得分×5；左前降支病变：近端×2.5，中段×1.5；对角支病变：D1×1，D2×0.5；左回旋支病变：近端×2.5，远端×1；后降支×1；后侧支×0.5；右冠病变：近、中、远和后降支均×1。各病变支得分总和即为患者的冠脉病变狭窄程度总积分。将左主干完全闭塞时的积分定义为最高分（32×5=160），冠脉无病变的定义为0分。

1.4 统计学方法所有数据均采用SPSS 20.0软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（±s）或中位数（四分位间距）表示，组间的正态数据采用方差分析，非正态数据采用多个独立样本的非参数检验（Cruskal-Wallis秩和检验），计数资料以例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。纳入患者HbA1c与Gensini积分的相关性分析采用Pearson相关分析。采用Logistic回归分析患者冠脉病变复杂程度影响因素，计算其比值比（OR），选取95%可信区间（CI）。随访无MACE生存率并绘制Kaplan-Meier生存曲线，采用log-rank时序检验比较。P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的一般资料比较由表1可见，三组患者在年龄、性别、吸烟史、既往病史、家族史方面无明显差异（P＞0.05 )，另外，三组胆固醇、低密度胆固醇、肌酐值、脂蛋白（a）、血红蛋白比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。而在三酰甘油、FBG、HbA1c、Gensini评分这三项指标上，C组明显高于A、B组，B组则明显高于A组（P＜0.01）。

2.2 HbA1c与冠状动脉狭窄程度的相关性Pearson相关分析结果显示，HbA1c与Gensini积分关系正相关（y=9.8866x-33.905，R=0.4843，P＜0.001，图1）。我们进一步分析了两者的显著性关系，发现两者显著相关（P＜0.001）。提示HbA1c与冠脉狭窄程度之间确实存在相关关系。

2.3 冠脉病变程度的多因素Logistic回归分析将表1中有统计学差异的指标（具体变量赋值见表2）作为自变量，将冠脉病变复杂程度（Gensini积分）作为因变量，进行多因素 Logistic回归分析得知，仅HbA1c是冠心病患者冠脉病变复杂程度的独立影响因素（P＜0.05，表3）。

2.4 三组MACE发生率比较随访期间，A组共计3例（6.3%），包括AMI2例，支架内血栓1例；B组11例（24.4%），包括心源性死亡2例，AMI3例，支架内血栓6例；C组24例（52.2%），包括心源性死亡5例，AMI 8例，支架内血栓[12]。采用log-rank检验对三组无MACE生存率进行比较，A、B、C组无MACE生存率逐渐降低，三者差异有显著统计学意义（P=0.000，表4）。三组无MACE生存情况（图2）。

3 讨论

冠心病是指冠脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。冠脉Gensini积分是根据病变位置、严重程度、分叉等解剖特点定量评价冠脉病变复杂程度的临床工具，可量化地反应冠心病患者冠脉的病变程度[8,9]。而HbA1c值反映了近2～3个月的内源性葡萄糖暴露，包括血糖水平的餐后峰值，并具有较高的个体还原性[7-9]。多项研究证明，餐后高血糖与糖尿病并发症，尤其是冠心病密切相关[11-13]。然而，患有餐后高血糖症的患者并不总是具有高空腹血糖（FBG）值。在这些患者中，FBG大大低估了糖代谢紊乱的严重程度[14]。这种现象提示HbA1c较FBG，更适合用于评估大血管（包括冠状动脉）的危险分层[15]。

表1 三组患者一般临床基本资料表

图1 HbA1c与冠脉狭窄病变情况（Gensini积分）的Pearson相关性分析散点图

图2 三组无MACE生存率Kaplan-Meier曲线

本研究运用冠状动脉狭窄度程度积分（Gensini积分）来评估血糖水平（HbA1c）对冠心病患者病变程度的影响情况。另外，此次纳入病例中，我们将年龄、性别、吸烟史、既往病史、家族史、胆固醇等其他冠心病高危影响因素均控制在无统计学意义的标准上。

在本次研究中，我们共纳入了139例冠心病患者。研究结果显示，C组的三酰甘油、FBG、HbA1c、Gensini积分三项指标明显高于A、B组，B组亦显著高于A组，这提示以上三者可能是冠心病患者冠脉病变严重程度的相关危险因素。进而，我们将这些有统计学差异的指标进行了多因素Logistic回归分析发现，仅HbA1c是冠心病患者冠脉病变复杂程度的独立影响因素。另外，我们进行了HbA1c和Gensini积分的Pearson相关分析和显著性相关研究，图1和表2显示两者显著相关，关系紧密，提示根据HbA1c评估冠心病患者冠脉病变复杂程度是可行的。这些患者随访12个月后，我们统计分析了三组患者的无MACE生存率，采用log-rank检验对三组无MACE生存率进行比较，由表4及图2可见，A、B、C组MACE发生率随HbA1c值的升高呈上升趋势，比较有显著统计学差异，这说明HbA1c可预测冠心病患者的远期预后。这也与既往国内外的研究结果相符[16-21]。

表2 变量赋值

表3 冠脉病变复杂程度影响因素的多因素Logistic回归分析

表4 三组MACE发生情况对比表（n，%）

我们的研究也存在一些限制。首先，这是一项回顾性研究，有较多的混杂因素，各组间临床资料间的差异可能对结论产生影响。第二，HbA1c仅限于评估近2～3月内的血糖波动水平，如何更精确的评价患者血糖水平是我们后续研究的重点。第三，我们进行的是一项单中心研究，样本量有限，将来进行进一步的大样本多中心研究是有意义的。

总而言之，冠心病患者HbA1c水平与其冠脉病变程度显著正相关，HbA1c水平可作为冠心病的危险因素独立衡量指标，并且可预测远期预后。