以共济失调为主要表现的布氏杆菌病1例

赵京燕，李建军，张强胜，潘朝

患者，男，30岁。因左眼复视伴进行性双下肢行走不稳6个月入院。自诉于2018年12月左右无明显诱因逐渐出现左眼外展时复视，伴排尿困难，尿等待时间长，在当地县医院以“前列腺炎”治疗，效果不佳。2019年4月出现双下肢行走僵硬不稳，如踩棉花，不能走直线，大便费力，听力减退，复视情况同前，就诊于外院，查泌尿彩色超声“膀胱腔内沉积物，前列腺钙化斑，双肾结构、输尿管未见明显异常，头颅CT平扫未见明显异常，未明确诊断。为进一步诊治于2019年5月以“共济失调”收住我院。查体：左眼外展时复视，右眼视物正常，听力减退，双上肢抬举活动尚可，无明显束带感，双下肢行走僵硬不稳，如踩棉花，不能走直线，肌力4-级，肌张力偏高，双侧Babinski 征(+)，四肢深浅感觉无明显异常，闭目难立征阳性，指鼻试验准确，跟膝胫试验不稳。小便不利，大便费力。

胸椎MR提示“胸3椎体后部血管瘤”。肌电图示“左H反射潜伏期延长，右H反射未引出，余神经传导速度正常，F波潜伏期正常，双下肢被检肌重用力时电位数减少，双上肢被检肌未见特征性改变，低频衰减不明显，高频无递增。左皮质P40潜伏期延长，波幅减低，右皮质P40潜伏期延长，听性脑干反应异常，双P100潜伏期延长”。余检查无异常。6月5日查患者血清虎红平板凝集试验及布氏杆菌凝集实验均为阳性(滴定度最低1∶200)，再次追问病史，患者及家属提及发病4个月前有屠宰羊史，宰羊后2个月出现过发热，无其他不适，服用退热药后缓解。进一步检测脑脊液中的DNA，鉴定布氏杆菌置信度为“高”；脑脊液检查为淡黄微浊，白细胞30×106/L，淋巴细胞占95%，蛋白质208 mg/dl，葡萄糖1.05 mmol/L；最终诊断为“神经型布氏杆菌病”，给予针对病原菌的治疗，行走不稳症状有所好转。

讨 论布氏杆菌病是由布鲁杆菌引起的动物传染病，属于变态反应性疾病。该病主要传染源是羊、牛、猪，传播途径包括皮肤黏膜接触、消化道及呼吸道等[1]，95%以上的患者表现为发热、间歇热(波浪热)，多汗、头痛、体质量下降、乏力、固定或游走性反复发作的关节(包括脊柱)疼痛、活动受限、全身不适、精神抑制等，查体可见肝脾及淋巴结肿大，但不是必备的表现，且临床上许多患者并无明确的牛羊接触史或牛羊肉食用史，故误诊率相对较高[2]。该病早期诊断治疗预后尚可，如诊断不清或治疗不彻底，可造成多系统损害，其神经系统并发症发生率为1.7%～10.0%[3]，称为神经型布氏杆菌病(neurobrucellosis，NB)，当此类患者仅以神经系统局部症状就诊，影像学又无特异性改变，极易漏诊、误诊。

神经系统症状可以是布氏杆菌病的唯一表现，也可以是慢性布氏杆菌病的系统症状之一。既往文献总结发现，NB以脑膜炎、脑炎和脑脊髓膜炎、脊髓炎最为常见(头痛、脑膜刺激征阳性、痉挛性下肢轻瘫、尿便潴留)，颅神经损害常累及听神经(听力受损)、外展神经(复视)及面神经(面瘫)[4-5]，亦可引起周围神经损害(手足麻木、双下肢无力)、视神经受损(视力下降、重者失明)[6-7]。国外尚有脑梗死、蛛网膜下腔出血、颅内静脉血栓等报道[8],而MR可无明显影像学改变。多数患者在感染后2～12 个月诊断该病[3]，且部分患者有后遗症(瘫痪、听觉丧失、痴呆及括约肌功能障碍)，复发率为 5%～10%[9]。

诊断标准可依据2012年原国家卫生和计划生育委员会颁布的《布氏杆菌病诊疗指南》：(1)神经系统的相关临床表现；(2)脑脊液改变，白细胞升高，以淋巴细胞为主，蛋白质升高，葡萄糖降低；(3)血清或脑脊液布氏杆菌凝集试验阳性；(4)针对布氏杆菌病原治疗病情好转。治疗应用对细胞内和中枢神经系统具有较强渗透作用的抗生素，一般以多西环素或米诺环素、利福平为基础用药，联合选用氨基糖苷类、头孢三代或喹诺酮类药物，也有文献报道使用糖皮质激素，但尚未形成规范化指导意见。

本例患者特点：(1)患者非农牧民，未与牛羊等有密切接触史。追问病史得知患者4个多月前曾徒手宰羊，羊未行有效的动物检疫，杀羊过程没有防护设施，考虑感染与此有关。(2)以共济失调症状为主要临床表现的NB病例文献报道较少，国内文献提及2例类似患者[10-11]，血清布氏杆菌凝集试验阳性，但布鲁氏菌PCR定量、培养阴性，其中1例患者胸腰椎MR可见脊髓内异常信号。(3)本患者脑及脊髓MR检查均未见明显异常，且病原菌接触史、发热及神经系统症状分别单独出现，时间间隔均为几个月，极易漏诊。

综上，临床医生应提高对本病的认识及诊治水平，当出现不明原因神经系统的表现时，尤其是不明原因的听力、视力下降及眼肌麻痹，即使患者否认布氏杆菌接触史，影像学及脑脊液等相关检查未提示炎性反应改变时，应考虑神经型布氏杆菌病的可能。