高血压脑出血血肿清除去骨瓣减压术后持续颅内压监测的临床意义

王琪鸿 钟文诗 朱美 张何源 曾明泉 任新海

[摘要] 目的 探討持续颅内压监测对指导高血压脑出血血肿清除去骨瓣减压术后治疗的临床意义。方法 回顾性分析该院2014年1月—2018年10月收治的70例高血压脑出血患者临床资料，按照手术方式不同分为监测组（35例），对照组（35例），监测组手术方式为血肿清除去骨瓣减压术+颅内压监测术，对照组手术方式为血肿清除去骨瓣减压术。术后随访3个月，比较两组患者神经功能缺损量表（NIHSS）评分、格拉斯哥预后评分（GOS）、甘露醇使用情况及电解质紊乱、肾功能异常等并发症发生情况。结果 监测组NIHSS评分为（15.49±3.68）分明显低于对照组的（17.54±3.36）分，差异有统计学意义（t=-2.441，P﹤0.05）;监测组GOS评分为（4.03±0.89）分明显高于对照组的（3.57±0.95）分，差异有统计学意义（t=2.079，P﹤0.05）;监测组甘露醇使用总剂量（715.71±198.35）g及使用天数（5.97±1.69）d与对照组（955.14±286.88）g、（7.89±2.45）d相比，差异有统计学意义（t=-4.061、-3.809，P<0.05）;电解质紊乱发生率均明显较对照组减少，差异有统计学意义（χ2=4.480，P<0.05），两组肾功能异常发生率比较，差异无统计学意义（χ2=2.696，P﹥0.05）。结论 高血压脑出血血肿清除去骨瓣减压术后持续颅内压监测能够动态掌控颅内压变化，指导合理应用甘露醇，降低并发症的发生，明显改善患者神经功能及其预后。

[关键词] 高血压脑出血;血肿清除;去骨瓣减压术;颅内压监测

[中图分类号] R4          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）06（c）-0004-04

Clinical Significance of Continuous Intracranial Pressure Monitoring after Hypertensive Cerebral Hemorrhage and Hematoma after Bone Flap Decompression

WANG Qi-hong， ZHONG Wen-shi， ZHU Mei， ZHANG He-yuan， ZENG Ming-quan， REN Xin-hai

Department of Neurosurgery， People's Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou， Fujian Province， 350004 China

[Abstract] Objective To explore the clinical significance of continuous intracranial pressure monitoring in guiding the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage hematoma after decompression and decompression. Methods The clinical data of 70 patients with hypertensive cerebral hemorrhage admitted to the hospital from January 2014 to October 2018 were retrospectively divided into monitoring group （35 cases）， control group （35 cases） and monitoring group according to different surgical methods. The method was decompression of hematoma removal and intracranial pressure monitoring， and the operation of the control group was decompression and decompression of hematoma. After 3 months of follow-up， the two groups of patients were compared with the NIHSS score， Glasgow prognosis score （GOS）， mannitol use， electrolyte disturbance， and abnormal renal function and other complications. Results The NIHSS score of the monitoring group was （15.49±3.68）points， which was significantly lower than that of the control group （17.54±3.36）points， the difference was statistically significant （t=2.441， P﹤0.05）; the GOS score of the monitoring group was （4.03±0.89）points， significantly higher than the control group （3.57±0.95）points， the difference was statistically significant （t=2.079， P﹤0.05）; the total dose of mannitol used in the monitoring group （715.71±198.35） g and the number of days used （5.97±1.69）d and compared with （955.14±286.88） g and （7.89±2.45）d in the control group， the difference was statistically significant （t=-4.061， -3.809，P<0.05）; the incidence of electrolyte disturbance was significantly reduced compared with the control group， and the difference was statistically significant （χ2=4.480， P﹤0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of abnormal renal function between the two groups（χ2=2.696，P>0.05）. Conclusion Continuous intracranial pressure monitoring after debridement and decompression of hypertensive intracerebral hemorrhage can dynamically control the change of intracranial pressure， guide the rational application of mannitol， reduce the occurrence of complications， and significantly improve the neurological function and prognosis of patients.

[Key words] Hypertensive intracerebral hemorrhage; Hematoma removal; Decompression of bone flap; Intracranial pressure monitoring

高血压脑出血是临床常见的脑血管意外，我国脑出血发生率高达50.6/10万～80.7/10万，占急性脑血管病的18.8%～47.6%，其病死率和致残率很高[1]。血肿清除去骨瓣减压术是神经外科治疗高血压脑出血的常用手术方式，可有效清除血肿，降低颅内压，为脑功能恢复创造有利条件[2]。脑水肿是术后治疗的关键，与患者预后有着密切关系。颅内压监测技术能够及时、准确的反应出患者颅内压情况，对于合理用药及预测病情转归具有重要的指导意义[3]。该研究对该院2014年1月—2018年10月高血压脑出血颅内血肿清除去骨瓣减压术后的70例患者临床资料进行回顾性分析，探讨高血压脑出血血肿清除去骨瓣减压术后持续颅内压监测的临床意义，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

回顾性分析在该院行颅内血肿清除去骨瓣减压术治疗的70例高血压脑出血患者的临床资料，该研究经医院伦理委员会审核批准。纳入标准：有明确的高血压病史;发病后CT检查证实有脑出血;多田公式计算出血量>30 mL，有明确手术指征。排除标准：脑血管畸形、动脉瘤、外伤等原因引发的出血;入院时伴有急慢性感染、肾功能不全、电解质紊乱、凝血功能异常等并发症者;术后3个月内死亡者。根据是否行颅内压监测术分为监测组和对照组，每组35例，两组患者年龄、性别及出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2  治疗方法

两组患者均采用血肿清除去骨瓣减压术。其中监测组在术后通过减压骨窗放置颅内压基本型传感器（型号：82-6631）于硬膜下，连接颅内压监护仪（Codma ICP Express，美国强生公司，型号：82-6635）持续监测颅内压7～10 d。监测组和对照组在血肿清除去骨瓣减压术常规术后基础治疗、对症治疗基础上，监测组根据颅内压监测数值情况予以调整脱水剂的使用，具体为：当颅内压<20 mmHg，不使用脱水药物;当颅内压>20 mmHg，排除其他可能导致颅内压增高的因素后，甘露醇按0.5 g/kg给药，每8 h 1次;当颅内压>30 mmHg，甘露醇按0.5 g/kg，每6 h给药1次;当颅内压>40 mmHg，甘露醇按1.0 g/kg，每6 h给药1次。若颅内压持续不降，立即复查CT，排除再出血及大面积脑梗。对照组按照患者生命体征、神志、瞳孔、骨窗压力、CT影像学改变及临床经验调整脱水剂的使用。

1.3  观察指标及评价标准

①采用美国国立卫生研究院神经功能缺损评分量表（national institute of health stroke scale， NIHSS）对患者两组入院时、治疗3個月后的神经功能进行评分[4]：根据患者意识水平、凝视、视野、肢体运动、感觉、语言等项目进行评分，总分42分，分数越高说明神经功能缺损越重;②比较两组患者治疗过程中甘露醇使用总剂量及使用总天数及电解质紊乱、肾功能损害等不良反应的发生率;③应用格拉斯哥评分（GCS）对患者术前情况进行评定，格拉斯哥预后评分（GOS）对患者预后进行评定[5]。其中GCS评分标准为：根据患者睁眼反应（4级）、语言反应（5级）、肢体运动情况（6级）进行评分，正常人分数为15分，分数越低说明昏迷程度越重[6]。GOS评分标准为：1分为死亡;2分为植物状态，不能与外界环境互动;3分为重度残疾，不能独立生活;4分为轻度残疾，能独立生活，但不能回归工作或学校;5分为恢复良好，能够回归工作或学校。

1.4  统计方法

数据应用SPSS 25.0统计学软件对数据进行分析，其中计数资料采用[n（%）]表示，进行χ2检验，计量资料采用（x±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  NIHSS评分情况

术前两组患者的NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后3个月，两组患者的NIHSS评分低于术前，监测组患者的NIHSS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2  甘露醇使用情况

监测组术后甘露醇使用总剂量少于对照组，使用天数短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3  并发症发生情况

监测组术后电解质紊乱发生率为17.1%，低于对照组的40.0%，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者肾功能异常发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.4  GCS及GOS评分

两组患者的GCS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），监测组术后3个月GOS评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3  讨论

高血压脑出血发生后，血肿产生机械占位，周围脑组织受压缺血水肿，使得颅内压增高，若血肿破入脑室则可能导致脑室系统梗阻，甚者出现梗阻性脑积水，使颅内压急剧升高。颅内高压导致脑灌注下降，使得脑组织缺血、水肿加重，颅内压进一步升高，形成恶性循环[7]。因此高血压脑出血治疗的重要环节是打破这个恶性循环。血肿清除去骨瓣减压术是神经外科治疗高血压脑出血常用的手术方式之一[8]。该手术主要通过翼点入路行大骨瓣开颅后，根据血肿位置，在显微镜下清除血肿，术后去除骨瓣，可及时解除血肿的占位效应，阻断颅内压增高的恶性循环，迅速降低颅内压，改善脑组织灌注[9]。

虽然颅内血肿清除加去骨瓣减压能够明显降低颅内压，减少神经功能损伤，但是患者预后的影响因素不仅与手术效果有关，术后颅内压水平波动是造成继发性脑功能损害的重要因素[10]。手术前血肿体积的大小、位置及脑组织受压时间，手术操作中不可避免地对脑组织的损害都与术后脑水肿发生有着密切的关系，而脑水肿是术后颅内压升高的重要原因[11]。持续颅内压增高，会导致患者脑血流量下降，脑供血不足，从而引发脑组织缺血缺氧，进一步加重脑水肿[12]，有研究表明[13]颅内压超过25 mmHg时间长短是判断预后的重要指标。因此术后予以持续颅内压监测对于及时发现患者病情变化，进而采取合理有效的治疗措施，改善患者预后有着重要的意义。

临床上可通过对患者神志、血压、心率、瞳孔及骨窗压力等指标的变化及必要时复查CT来观察颅内压变化情况，常需结合临床医生的个人经验对颅内压变化做出判断。但顱内压增高与临床症状产生之间存在一定的时间差，患者意识改变、生命体征发生变化等都要晚于颅内血肿扩大或再出血或脑水肿加重导致的颅内压升高[14]。因此通过患者生命体征、瞳孔及骨窗压力等指标变化不能够准确、及时地发现颅内压变化。持续有创颅内压监测可以通过放置于颅内的压力感受器实时监测颅内压，临床可根据颅内压、平均动脉压情况，及时了解脑灌注压的变化，通过及时采取相应的治理措施，将颅内压控制在相对稳定的范围，保证理想的脑灌注压，有效减少脑组织继续发损害的发生[15-16]。该研究结果显示使用持续颅内压监测的监测组术后3个月NIHSS评分（15.49±3.68）分显著低于对照组（17.54±3.36）分，GOS评分监测组为（4.03±0.89）分明显高于对照组（3.57±0.95）分，说明监测组神经功能恢复及预后明显好于对照组。

20%甘露醇注射液是临床治疗脑出血后脑水肿的首选高渗性组织脱水剂，术后通常是使用甘露醇来改善颅内压，甘露醇起到良好的脱水作用的同时，若应用剂量过大、时间过长，会带来脱水过度、水电解质紊乱、肾功能损害，过量的甘露醇还会渗漏入组织间隙，引发颅内压反跳，脑水肿加重[17]。采用持续颅内压监测技术，可根据颅内压阶段性变化，调整甘露醇剂量及使用时间，避免了经验性治疗情况下带来的甘露醇使用剂量过大，使用时间过长带来的电解质紊乱、肾功能损害等风险。该研究中监测组甘露醇使用总剂量（715.71±198.35）g及使用天数（5.97±1.69）d与对照组（955.14±286.88）g、（7.89±2.45）d相比（P<0.05），说明根据颅内压变化情况调整甘露醇使用情况，可以明显减少甘露醇使用量及使用时间。与蒋福刚等人[14]研究结果监测组使用甘露醇剂量、时间（660±70）g（4.58±2.03）d，对照组分别为（1 430±110）g、（7.36±3.47）d相同。电解质紊乱及肾功能损害是甘露醇使用中最易发生的并发症，该研究中颅内压监测组发生电解质紊乱6例（17.1%），对照组为14例（40.0%），电解质紊乱发生率均明显较对照组减少。武孝刚等人[18]观察发现持续颅内压监测可明显降低电解质紊乱不良反应的发生情况，监测组为3例（5.26%），而对照组为14例（32.56%），与该研究结果相似。但该研究中监测组肾功能异常发生率为3例（8.6%），对照组发生率为8例（22.9%），两者差异无统计学意义（P>0.05），考虑与该研究中纳入病例数较少有关。

综上所述，高血压脑出血血肿清除去骨瓣减压术后应用持续颅内压监测能够及时掌握颅内压变化，对指导合理应用甘露醇，减少并发症，改善神经功能及其预后有着重要的临床意义。

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（收稿日期：2020-03-24）

[基金项目] 福建中医药大学校管课题（XB2017028）。

[作者简介] 王琪鸿（1973-），男，福建莆田人，本科，主治医师，研究方向：脑血管病的外科治疗。