“农集区”失能老人居家照护需求协作模式——基于生态系统理论视角

左 敏，胡 鹏

（1.成都中医药大学，四川 成都 611137；2.四川师范大学，四川 成都 610066）

一、引言

随着我国经济社会的快速发展进步，城市化进程的不断加快，广大的农村地区被卷入并逐渐融入城市化的进程中。原来的村庄被撤并，许多城乡接合部农民在政府的主导下被集中安置到社区居住，形成“农集区”，并由此导致“农集区”社区的数量不断增加[1]。另一方面，我国已经进入老龄化社会。我国社会的老龄化问题突出表现在“空巢化”“高龄化”和“失能化”[2]。中国老龄科学研究中心发布的《全国城乡失能老年人状况研究》显示，预计到2015年，我国部分失能和完全失能老人将达4000万，占老年人口的19.5%[3]。如此巨大的失能老人群体对于我国养老服务供给体系是一次强烈的冲击与考验。

基于这两种背景，“农集区”失能老人群体的养老问题变得尤其显著。“农集区”老年人受原本生活方式和思想意识等的影响，更愿意在家里养老。然而，在失地过程中，社区中的青壮年失去了经济来源，纷纷外出打工，家庭养老的功能不断弱化，尤其是失能老人的养老情况更加糟糕。加之我国养老保障制度发展不完善，“农集区”失能老人主要按照最低社会保障水平领取养老金，保障能力较弱，大多无法满足老年人的需要。

目前我国发展了机构养老、家庭养老、社区居家养老等多种养老模式。结合“农集区”的实际情况，相对于家庭养老和机构养老而言，社区居家养老更能满足失能老人多元化的服务需求。但是，从目前失能老人实行社区居家养老的情况来看，仍然存在诸多问题。这种情况下，有针对性的探索和建设“农集区”社区居家养老的模式十分重要。本文拟以成都某“农集区”社区为例，探索失能老人社区居家养老照护的协作模式，以达到完善社区居家养老服务模式，并促进社会养老保障体系的建设的目的。

二、理论框架

（一）生态系统理论

生态系统理论的创始人布朗芬布伦纳（Bronfenbrenner）首次将生态学的知识运用到人类行为的研究中。他认为个体在发展过程中并不是孤立的存在，而是能动地与周围环境相互依赖、相互作用[4]。个体是在与他们的家庭、学校、社区以及社会密切的互动关系中生存与发展的。布朗芬布伦纳将个体的生态系统划分为微观系统、中间系统、外在系统和宏观系统。微观系统指个体亲身接触和产生体验的环境，如家庭、学校、同辈群体等；中间系统指个体所处的两个或两个以上微观系统之间的相互关系，如社区与家庭之间、学校与家庭之间、家庭与邻居之间的相互联系；外在系统指个体不直接接触或参与，但可以对个体产生直接或间接影响的系统，如社区的福利服务、大众传播媒介等；宏观系统是指个体所在的整个社会组织、机构和文化背景，如社会形成的经济、文化、社会结构等。前三个生态系统均存在于这个宏观系统中[5]。失能老人处在社会的大环境中，与自己的家庭、左右邻里、社区服务机构等发生着关系，这些都是生态系统中的一部分。人的发展生态学理论对我们探究处于不同社区文化生态中的失能老人的社区居家养老模式有重要的指导作用。

（二）基于生态理论的需求与协作模式分析框架

不同地域性的宏观生态环境对家庭、社区等有着直接的制约和影响，家庭与家庭、家庭与社区之间也相互联系。生在不同生态系统下的失能老人社区居家养老照护的模式不能“千人一面”、生搬硬套，而应考虑具体地域性宏观环境及其影响下的环境差异。根据发展生态学理论，个体所处的宏观环境是通过微观环境而起作用的。“农集区”失能老人的微观环境主要包括家庭、同辈群体和社区。

在理论分析的基础上，基于“农集区”失能老人的生态系统环境的分析，失能老人社区居家养老照护的协作系统包括：（1）失能老人及其在医疗健康、生活照料和精神慰藉上的需求构成的内在系统；（2）以社区为核心，包括家庭和同辈群体，及其相互关系和影响构成的中间系统；以社会工作为依托，整合来自地区资源如高校、媒体、志愿者等不同层次的资源，通过政府进行规范引导的外在系统。见图1。本文以此系统框架发展调查问卷和访谈指南。

图1 失能老人社区居家养老照护需求与协作模式分析理论框架

三、实证调查与分析方法

（一）问卷调查

1.资料来源

本研究将失能老人定义为“吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动、洗澡6项指标，1项以上做不到的老人”。据此定义，通过查阅社区档案，整群抽取成都市某“农集区”255名失能老人，由经过统一培训的调查员进行访谈式调查，共收到有效问卷246份，问卷有效率96.47%。

2.调查内容

调查使用自编问卷，内容涉及失能老人的包括人口学信息、家庭结构、经济水平等在内的基本情况，及失能老人在生活照料、医疗康复和精神慰藉三方面的需求及照护情况。

3.分析方法

本文采用描述性统计学方法，计算平均数、标准差、率、比等指标，并绘制雷达图。数据分析软件采用SPSS17.0。

（二）访谈调查

从问卷调查对象以抽签的方式随机抽取16名失能老人，分两组进行焦点小组访谈，进一步了解其照料上的需求，并探讨中间系统、外在系统以及宏观系统中各要素协作形式及失能老人的主观感知。选取8名社区工作人员进行焦点小组访谈，了解实际工作中围绕着失能老人照料需求诸要素之间的协作活动及相关机制。

四、研究结果

（一）调查样本的基本情况

基本情况如下：男46.34%，女53.66%。文化程度：小学及以下71.95%，初中23.17%，高中（或中专）4.88%。年龄：60～69岁45.12%、70～79岁41.46%、80岁及以上13.41%。婚姻：已婚且配偶健在52.44%，已婚丧偶39.02%，分居或离异6.1%，未婚2.44%。职业：企事业单位工作者25.61%，农民59.76%，工商业服务人员4.88%，其他9.76%。居住情况：与配偶同住50%，与子女同住35.37%，独居9.76%，其他4.88%。主要经济来源：离退休金24.04%，子女供养24.04%，养老保险34.62%，政府救助13.46%，其他3.84%。其中，月收入1 000元以下的30.48%，1000元-2000元的36.58%，2000元以上的24.39%。

（二）失能情况与照护需求

调查发现，失能老人身体状况欠佳，大多数是失能并伴有各类慢性疾病。前5位疾病依次是：其他类（28.69%）、骨关节疾病（18.85%）、高血压（14.75%）、脑血管疾病（13.93%）、糖尿病（10.66%）。通过生活自理能力量表（简称ADL）对其进行聚类分析，将失能老人分成了3组，具体见表1。该量表由躯体生活自理量表（简称PSMS）和工具性日常生活活动量表（简称IADL）构成。在躯体生活自理量表的6个测评项目中，功能受损和下降比例最高的是做饭和使用公共车辆。工具性日常生活活动量表的8个测评项目中，功能受损和下降比例最高的是洗澡和行走。

表1 调查对象自理能力评价分组

失能老人的照护需求根据场所的不同分为居家照护和机构照护，其中机构照护又包括社区福利院、养老院和护理型老年公寓等。如表2所示，86.59%的失能老人选择居家照护，从失能老人自身意愿来看，继续在家里接受照护依然是绝大部分居家失能老人最为理想的照护模式。当被问及最希望谁来照护自己时，30.49%的失能老人希望是配偶，48.78%的老人选择子女，对于失能老人而言，理想的照料者依次是“子女”“配偶”“专职护理人员”“社区居家养老服务者”“其他”“钟点工和保姆”。从内容上看，失能老人的照护需求分为日常生活照护、医疗康复和精神慰藉三个方面。具体照护需求大小见表3。

表2 失能老人照护场所及照护人员需求

表3 失能老人具体照护需求

（三）失能老人照护供给现状及满足情况

农集区失能老人受到家庭和社区的照护。据资料显示，他们中有67.07%由配偶及子女照护，70.73%的失能老人把配偶及子女作为主要的倾诉对象。同时，社区也提供包括日常生活照料、医疗康复和精神慰藉等在内的照护服务。依据失能老人希望得到的服务和实际得到的汇总数据绘制雷达图（如图2，3，4），发现社区提供的日常生活照料和精神慰藉从内容上基本符合老年人的需求，但在服务量上存在明显不足。医疗健康服务中定期体检、专业康复训练、个人卫生护理等方面有提升的必要。

图2 生活照料

图3 医疗健康

图4 精神慰藉

（四）系统要素协作机制问题

焦点小组访谈中，无论是失能老人，还是社区工作人员，受访者共性的认识为：（1）失能老人在生活照料、医疗健康、精神慰藉等方面有较大的需求；（2）失能老人居家照料是大家的首选，但是涉及资源整合的问题；（3）实践过程中，客观存在各个部门之间信息不通、协作不畅、各自为政的局面；（4）适宜的资源整合与协作机制可以提高效果与效率。

五、讨论

（一）失能老人社区居家养老照护的生态系统环境及实践

“农集区”失能老人的微观环境主要包括家庭、同辈群体和社区。（1）家庭。在该农集区，已婚且配偶健在的失能老人有52.44%，因此有一半的失能老人与配偶居住，还有35.37%的失能老人是与子女同住。家庭为失能老人的生活提供了一个充满亲情、更有爱的心理和物理环境。每个家庭特有的交流方式、日常生活习惯让失能老人更有安全感。（2）同辈群体。同辈群体是失能老人与他人接触的主要对象。由于身体的失能，老人与外在环境的沟通和交流变得更少，生活在同一社区的家庭以外的同辈群体成了交往的主要对象。（3）社区。社区是失能老人除家庭以外最常活动的场所。一些重大的社区活动都在此进行。失能老人无法或少有机会接触到这个区域以外的各种新的或不同的环境及影响，可以说一定程度上社区和家庭就是失能老人的全部生活。

从外在系统看，本研究调查的社区地处成都市某区。作为“中国最佳人居环境”和“国际花园城市”，该区吸引了包括师范学院、医科院校在内的多所大学在此落户。近年来，大力发展健康产业，保持经济社区持续稳定健康发展，连续3年跻身“中国综合实力百强区”。

健康产业的发展和高等学校的入住，给“农集区”失能老人所处环境的外在系统带来了更多的机会，表现较为突出的是近年来高校师生团队介入社区居家养老照护的工作中。如医学院校师生定期到社区，对老人进行身体检查、医疗服务、护理技能培训等，使居家养老服务更加的专业化、科学化、条理化。访谈中发现，失能老人及家人对医疗健康服务与指导、精神慰藉等有很大的需求，但由于各种原因，对高校志愿者的入户照护和指导有一定程度的排斥心理。高校师生的服务大多处于社区层面，服务活动表面化。与此同时，“农集区”有多个社工组织通过购买政府项目进入社区，专业社会工作者深入每位失能老人家中了解情况，与老人和家人建立了信任。但社工组织往往人员较为紧张，与失能老人及家人建立了信任却难以提供专业化、细致化的照护服务。

（二）失能老人社区居家养老照护协作模式的探讨

根据失能老人的照护需求及供给调查发现，79.27%的失能老人希望由配偶及子女照护，67.07%的老人满足了需求。在日常生活照料、医疗康复和精神慰藉三方面，家人及社区提供的服务基本满足了失能老人的需求，只是个别方面存在服务量上的不足。社区失能老人希望获得且社区提供的服务大多少于希望获得的服务，一种是社区确实提供的少，如助浴服务、饮食照料等，一种是社区提供了服务但还达不到老人的需求，如定期体检、专业康复训练、个人卫生护理与精神慰藉等方面。表明“农集区”在失能老人的社区居家照护上有了很大提高，但在整合资源和利用资源等方面还有较大的进步空间。

“农集区”失能老人大多从传统农民转变为市民，他们对房屋、农村生活方式的依赖比其他群体更加明显。由于生活模式的延续性和传统养老思想、经济等的影响，多数会选择在家接受照护。失能老人的生活空间主要集中在社区、同辈和家庭，传统的居家养老主要由家人、同辈群体和社区工作人员提供。随着社会发展和老人需求的多样化，仅有家人的照料和政府提供的基本照护服务远不能满足其需求。而且在“农集区”社区中，失能老人的需求还有它的特殊性。所以结合当地失能老人的需求和相关资源，创建一个多元多样的社区居家照护服务势在必行。因此，在充分发挥失能老人所在微观系统和中间系统作用的基础上，要多寻求外在系统资源的帮助。各地区的宏观系统和外在系统可利用资源在层次和内容上不尽相同，该“农集区”可将高校服务团队通过社会工作为中介进行筛选匹配后进入社区，通过运用个案工作、小组工作、社区工作等为不同失能程度的老人提供助餐、助浴、助医、陪聊、健康宣传等多种养老照护服务，定期为失能老人提供专业护理、一对一的服务和长期健康指导，能更有效地服务失能老人，实现最大程度的协同互补。

在调查的基础上，基于“农集区”失能老人的生态系统环境的分析，失能老人社区居家养老照护的协作模式应以当地社会文化经济为基础，以社区为核心，家庭和同辈群体在社区中相互关系和影响；以社会工作为依托，整合来自地区资源如高校、媒体、志愿者等不同层次的资源，通过社区服务于失能老人。