右美托咪定与丙泊酚-瑞芬太尼在经皮左心耳封堵术镇静中的比较性研究

陈 玲，汪 惠，王嘉锋

经皮左心耳封堵术(left atrial appendage closure, LAAC)是一项对中高风险的房颤患者以及长期口服抗凝治疗禁忌证患者进行的一项手术。手术过程包括经房间隔穿刺，左侧附件的血管造影，和封闭装置的定位[1]。在所有这些操作阶段，患者不能有体位的变动，突然的运动会增加包括心房穿孔和心包填塞在内的严重并发症的风险。为了保持患者体位并允许长时间的经食道三维超声心动图(3D-TEE)检查，经皮LAAC通常需要在全身麻醉下进行[2]。全身麻醉不仅带来了气道控制、肌松药残余及围术期肺部并发症等风险，还导致了手术周转率和费效比的降低。有利的药理特性如快速起效和苏醒，使得丙泊酚常与阿片类药物联合使用成为介入手术治疗期间镇静的首选[3]。然而，不良反应如低血压、低氧血症和高碳酸血症被文献多次报道[4]。由于不具有呼吸抑制和对气体交换的不利作用，右美托咪定被认为是用于镇静高危患者替代丙泊酚的药物[5]。本文探讨了2种镇静技术代替全身麻醉用于LAAC术的可行性和安全性的小型实验性研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究已获本院医院伦理委员会的批准，并与患者签署知情同意书。本临床试验纳入行LAAC术患者共60例，采用随机数字表法分为丙泊酚-瑞芬太尼联合镇静组(PR组，n=30)和右美托咪定镇静组(DEX组，n=30)。2组患者一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 患者一般情况

1.2 麻醉方法 2种镇静技术由3名心脏介入手术麻醉主治医师实施。根据随机化结果决定镇静技术的选择。所有患者在到达手术室前30 min接受2 mg咪达唑仑静脉预先给药。入室后，置入桡动脉导管，通过面罩给予高流量吸氧(8 L/min)，常规监测心电图、动脉血气及有创动脉压。PR组患者以1～2 mg·kg-1·h-1开始输注丙泊酚并滴定以达到中度镇静水平，以0.01～0.04 μg·kg-1·min-1输注瑞芬太尼。DEX组患者放置桡动脉导管后立即以0.7 μg·kg-1·h-1的速率开始输注右美托咪定；20 min后，将剂量调整在0.2～1.4 μg·kg-1·h-1的推荐范围内，以达到中度镇静水平。

在接受镇静的患者中，记录对镇静“补救治疗”的需求，并且定义为在该过程期间(由主治麻醉师评估)需要推注给予丙泊酚和/或阿片类药物的量。通常，在患者不适的情况下，给予丙泊酚以加深镇静作用；然而，还建议介入医生在受影响的一侧用1%利多卡因重复局部麻醉。在持续疼痛的情况下，则补充阿片类药物。“成功的镇静性挽救疗法”被定义为在不需要转换为全身麻醉的情况下实现成功镇静的情况。

按照ASA的定义，将深度镇静作为目标镇静深度，并由麻醉科主治医师进行临床评估。每位患者的镇静水平通过镇静警觉评分(observer′s assessment of alertness/sedation scale，OAA/S)进行评估，范围为0～5，其中0=患者对斜方肌的挤压没有反应，5=患者听见自己名字做出反应。一旦患者的OAA / S评分为1，即置入TEE食道探头。

介入治疗医生在手术开始时用1%利多卡因10 ml进行腹股沟局部浸润麻醉。转换为全身麻醉被定义为围手术期气管内插管的需要，但需要排除与手术相关原因的插管病例。手术相关病例原因包括血管损伤、心包填塞、冠状动脉阻塞和瓣膜栓塞等。

1.3 结局指标 设定2组的主要结局指标为动脉血气二氧化碳分压(PaCO2)和氧分压(PaO2)。其他次要结局指标包括围术期血管活性药物使用率、围术期电除颤及心肺复苏的发生率。围手术期低血压[平均动脉压低于65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]无论何时发生，均用单次5 μg静脉注射去甲肾上腺素治疗。在需要超过5次推注去甲肾上腺素的情况时，开始连续去甲肾上腺素输注。在同时出现心动过缓(低于40次/min)和低血压的情况时，或血管加压药难治性低血压(平均动脉压力65 mmHg)的情况下，给予肾上腺素治疗。

1.4 统计学处理 数据经Excel 2003软件录入，采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间数据比较采用t检验。计数资料组间比较采用卡方检验。在能检测到组间5 mmHg差异的前提下，设定检验效能为0.8，显著性水平为0.05，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2组患者术前动脉血气PaCO2和PaO2数值无显著差别；术后DEX组动脉血气PaCO2值显著低于PR组，且动脉血气PaO2值显著高于PR组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。2组患者围术期血管活性药物使用率、围术期电除颤及心肺复苏的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 PR组和DEX组患者手术及麻醉情况

3 讨论

评估左心耳的大小和解剖结构，确认LAAC装置的最佳定位需要TEE指导。这就需要全身麻醉的配合来减少手术过程中患者的疼痛和不适[6]。然而，这一要求增加了LAAC术的复杂性和成本，同样重要的是，全身麻醉有一定缺点。吸入麻醉剂可能具有神经毒性，在老年人群中可导致术后认知功能障碍[7]。本研究结果表明，单纯应用右美托咪定的中度镇静对于促进TEE指导下的LAAC术既安全又有效。

尽管在各项标志性研究中均推荐使用全身麻醉，而在最近发表的欧洲调查中，约有50%的LAAC操作在镇静下进行[8]。但这些报道中，没有关于镇静药物类型，步骤和结果的详细描述，或并没有麻醉医师的现场支持。最近在一项涉及80名患者的研究中，LAAC过程中使用了静脉丙泊酚和咪唑安定的联合[9]。之前也已经探索了在LAAC程序中避免全身麻醉的其他方法。Niselsen-Kudsk等[10]报道了使用心内超声心动图指导10例患者的LAAC植入。他们的结果表明，与TEE相当的最佳图像可以通过位于冠状窦内的心内超声心动图探头获得。在Wang等[11]报道的一份病例报告中，尝试使用经鼻微小食管超声心动图探头在清醒下引导LAAC装置植入。

吸入性肺炎是深度镇静的潜在并发症[12]。同样，其也可以发生在全身麻醉或TEE检查本身。在本研究中，通过胸部X线和血细胞计数监测，特别强调了对这种并发症的监测。本研究患者没有发现吸入性肺炎。深度镇静与全身麻醉相比，在LAAC手术中是否更常发生吸入性肺炎需要在更大的患者人群中进一步调查。全身麻醉在LAAC装置植入术中的优势，广泛支持的观点是其在装置放置期间能够产生短暂的呼吸暂停的能力[13]。然而，根据这项小型研究中的经验，装置释放在呼吸运动方面并未受到任何重大影响。在第1天通过TEE监测，在一名患者中检测到Amplatzer cardiac plug(ACP)装置的移位。在该患者中，所有装置释放标准，即预期着陆区处的叶片位置，至少三分之二位于左回旋动脉的远端，除了叶片的形状出现过度压缩之外，满足与左心耳颈部对齐的装置的取向，瓣与瓣膜之间的良好分离，盘的凹度以及由盘没有泄漏覆盖的左心耳开口。ACP装置的过度压缩可能会导致叶片上的稳定导线无法钩到左心耳壁上，存在立即或晚期移位的风险。因此，其被认为与采用深度镇静或全身麻醉无关。

本文是一个关于采用右美托咪定中度镇静代替全身麻醉用于LAAC术的可行性和安全性的小型实验性研究，结果可能需要在大样本随机对照研究中进行证实。 最后，并未在这项研究中评估患者对镇静过程的满意度。尽管如此，本研究所得出的数据表明，LAAC术可以安全有效地在右美托咪定镇静下实施。