右美托咪定+氯胺酮对冠心病非心脏手术围手术期心肌的保护效果观察

张一杰

郑州市第七人民医院，郑州 450000

有研究表明，冠心病患者接受非心脏手术后48 h内出现心血管不良事件的发生率为25%，心肌损伤或者心肌缺血的发生率为40%。因此，在围手术期必须对此类患者进行重点关注，防止患者心肌受损而影响患者预后或者威胁其生命安全［1］。作为麻醉科常用血管活性药物，右美托咪定可与α2肾上腺素能受体选择性结合并发挥生理学效应，有助于控制阿片类麻醉药物的应用剂量，还可于围手术期有效保护患者心、肾、脑等重要脏器［2］。氯胺酮具有麻醉、镇痛及镇静功效，具有给药途径多、用药方便、安全可靠等特点，能够有效对抗机体缺氧损伤［3］。本研究以不同的麻醉方式，观察右美托咪定联合氯胺酮对围手术期的心肌保护作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究以2018年5月—2020年4月在我院进行非心脏手术的66例冠心病患者为研究对象，应用随机数字表法分为对照组与观察组各33例。对照组：男18例，女15例；年龄31～77岁，平均（56.72±5.34）岁；手术类型：妇科手术5例、骨科手术10例、胸腹部手术13例、其他5例。观察组：男19例，女14例；年龄27～77岁，平均（56.72±5.34）岁；手术类型：妇科手术6例、骨科手术8例、胸腹部手术12例、其他7例。以手术类型等基本临床资料作为对照，两组差异性不显著（P＞0.05）。

1.2 纳入标准（1）经冠状动脉造影检查确诊冠心病；（2）患者入组前3个月均未有心绞痛发作事件；（3）术前1周即停用氯吡格雷或阿司匹林等抗血小板药物；（4）了解手术风险及本研究目的并自愿签署同意书。

1.3 排除标准（1）合并严重脑、肾、肝、肺等重要脏器功能不全者；（2）并发严重感染性疾病或者免疫缺陷性疾病者；（3）患有血液系统疾病或者凝血功能障碍者；（4）有智力障碍或者精神异常者。

1.4 治疗方法术前8 h禁水、禁食。患者进入手术室后，监测其心电图、血氧饱和度、动脉血压，建立动脉通路。麻醉诱导方式：静脉注射枸橼酸芬太尼注射液（江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：H20113509，规格：10 mL∶0.5 mg）5 μg/kg、依托咪酯注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，批准 文 号：H32022379，规 格：10 mL∶20 mg）0.3 mg/kg、咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：H10980025，规格：2 mL∶2 mg）0.05 mg/kg、维库溴铵注射液（扬子江药业集团有限公司，批准文号：H200066941，规格：4 mg）0.1 mg/kg。麻醉诱导成功后，实施气管内插管并为患者实施机械通气。设置呼吸及参数如下：潮气量：8～10 mL/kg，通气频率：8～12次/min，呼吸比：1∶2。术中吸入1%～2%七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，批准文号：H20070172）、泵入枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：H20054171，规格：1 mL∶50 μg）1 μg/（kg·h）维持麻醉。对照组：患者于麻醉诱导前注射盐酸右美托咪定注射液（辰欣药业公分有限公司，批准文号：H20163388，规格：1 mL∶0.1 mg），注射剂量为5 μg/kg，随后调整为静脉泵入方式直至手术结束，泵入剂量为5 μg/（kg·h）。观察组：患者于麻醉诱导前注射右美托咪定联合盐酸氯胺酮注射液（广东邦民制药厂有限公司，批准文号：H44021725，规格：2 mL∶0.1 g）。右美托咪定应用剂量及方式同对照组。盐酸氯胺酮注射液于麻醉诱导插管后5 min静脉注射，剂量为0.5 mg/kg。

1.5 观察指标（1）记录并对比两组麻醉诱导前（T0）、术毕（T1）、术后12 h（T2）、术后24 h（T3）及术后48 h（T4）的氨基末端B型利钠肽前体（NTproBNP）、血浆肌钙蛋白（cTnⅠ）以及心电图ST段压低幅度；（2）统计并对比两组术中以及术后心血管事件发生情况。

1.6 统计学方法采用SPSS 23.0软件进行分析。例（%）表示计数资料，通过χ2检验；（）表示计量资料，通过t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间心肌损伤相关指标比较T0时，两组心肌损伤指标水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组NT-proBNP、ST段压低幅度均在T1时明显升高、T3时达到峰值，T4时两组心肌损伤指标均降低。两组cTnⅠ在T1时达到峰值，T2-T4时水平逐渐降低。观察组NT-proBNP、cTnⅠ及ST段压低幅度在T1-T4时均低于对照组，组间差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1-3。

表1 两组不同时间NT-proBNP比较（±s，n=33） ng/mL

表1 两组不同时间NT-proBNP比较（±s，n=33） ng/mL

表2 两组不同时间cTnⅠ比较（±s，n=33） μg/L

表2 两组不同时间cTnⅠ比较（±s，n=33） μg/L

表3 两组不同时间ST段压低幅度比较（±s，n=33） mm

表3 两组不同时间ST段压低幅度比较（±s，n=33） mm

2.2 两组术中及术后心血管事件发生情况比较观察组心力衰竭、心律失常等心血管事件发生率均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

3 讨论

我国逐渐步入老龄化社会，老年人口占比逐渐增大，此外由于人们生活方式、饮食结构等不断改变，冠心病发病率逐年升高。受病情影响，冠心病患者心脏代偿功能及心脏储备能力明显下降，受麻醉以及手术侵入性等因素影响，容易出现心肌缺血或者损伤等现象，导致各种心血管不良事件发生风险显著增加［4］。

冠心病患者心脏结构以及功能均存在一定程度的异常改变，心脏耐受力较差，为患者实施非心脏手术时容易因为心脏发生病理变化而引发循环系统功能紊乱等相关并发症，导致手术难度系数显著增加，甚至危及患者生命安全。麻醉为手术必要环节，选择合适的麻醉药物有助于推动非心脏手术顺利进行，还有助于显著减少相关并发症［5］。

右美托咪定可通过降低中枢蓝斑核去甲肾上腺素能神经元活性的方式抑制交感中枢活动。此外，右美托咪定还具有降心率效果，使冠状动脉在心脏舒张压灌注时间获得延长，减少心肌耗氧量，使心肌氧供需失衡得到改善。于缺血再灌注损伤前应用右美托咪定，可通过缺血预处理机制使相关促存活信号通路得到激活并引发下游反应，可增加表皮生长因子反式激活，进而取得理想的心脏保护效果［6］。氯胺酮可对心肌细胞膜电压门控Ca2+通道产生抑制作用，还能够抑制磷酸二酯酶活性，提升环磷酸腺苷活性，具有理想的抑制炎性细胞活化的功效［7］。

cTnⅠ为临床评价心肌损伤的金标准，NT-proBNP在评价微小心肌损伤方面的特异度及敏感度较高。稳定性冠心病患者或者合并心血管高危因素患者，术后48 h内心肌cTnⅠ升高者为30%～50%，超过50%的患者可出现无症状性心电图ST段压低［8］。本研究中，观察组NT-proBNP、cTnⅠ及ST段压低幅度等各项心肌损伤指标水平在T1-T4时均低于对照组，且术中及术后各类心血管事件发生率均低于对照组。

综上所述，为采用非心脏手术治疗的冠心病患者提供右美托咪定联合氯胺酮麻醉，能够使心肌保护效应获得增强，并能够有效降低围手术期心脏不良事件发生率。