盆腔脓肿56例临床分析

李全荣， 王 芳， 陈佩芳

盆腔脓肿是盆腔炎性疾病中最严重的类型，多见于慢性盆腔炎、宫腔或盆腹部手术后，包括所有盆腔器官组织所形成的脓肿。如脓肿不积极治疗，可能导致脓肿破裂、弥漫性腹膜炎、感染性休克、继发不孕等严重并发症。治疗方法的选择对患者的预后十分重要。笔者科室于2016年11月-2019年11月收治56例盆腔脓肿患者，现回顾性分析其诊疗经过及转归，探讨盆腔脓肿的最佳治疗方式及手术时机。

1 对象与方法

1.1对象 56例患者的年龄为(36.21±3.06)岁

(16～56岁)；病程1 d～4 a，均有性生活史。其中22例接受抗菌药物保守治疗(非手术组)，34例接受抗菌药物联合手术治疗[手术组18例接受腹腔镜手术(S1组)，16例接受开腹手术(S2组)]。诊断标准[1]：(1)下腹痛、发热、伴全身脓毒血症、盆腔刺激症状。(2)白细胞及中性粒细胞增高。(3)体检附件区压痛或触及波动性包块。(4)彩色B超(彩超)或腹部CT及MRI 提示盆腔包块。

非手术组及手术组基本情况见表1。两组患者的年龄比较，差别无统计学意义(P>0.05)；但白细胞总数、降钙素原及C反应蛋白比较，差别有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者的基本资料比较

1.2方法

1.2.1治疗方法 所有患者入院后均行宫腔分泌物细菌培养，根据结果给予三代头孢加甲硝唑经静脉治疗7 d，症状好转者继续原抗炎方案治疗至14 d；症状加重或无好转、包块持续存在、继续增大、破裂者行手术治疗。非手术组：使用三代头孢加甲硝唑静脉治疗14 d，根据患者阴道分泌物或宫腔培养结果，对抗菌药物进行适当调整。手术组：在使用三代头孢加甲硝唑静脉治疗基础上采用腹腔镜或者开腹探查术加病灶清除术，术后继续原抗菌药物治疗，使用至体温正常后3 d，并根据脓液细菌培养结果对抗菌药物进行适当调整，两组抗菌药物应用原则一致。手术入路方式采取随机分组。

1.2.2手术时机 术前给予三代头孢加甲硝唑经静脉治疗，根据病情变化选择手术时机。症状体征加重或者无好转、包块持续存在、继续增大、破裂者行手术治疗。其中14例抗感染治疗7 d行手术(S1组7例，S2组7例)，20例抗感染治疗14 d行手术(S1组11例，S2组9例)，两组手术时机差别无统计学意义(P>0.05)。

1.2.3手术方法 根据患者的意愿、年龄、生育要求、疾病程度决定手术方法：有生育要求者行单纯脓肿引流、单侧输卵管或附件切除；无生育要求者行脓肿累及病灶或器官切除术；对盆腔粘连严重者则行单纯脓肿引流。单侧输卵管切除15例，单侧附件切除6例，双侧输卵管切除5例，双侧附件切除3例，单侧附件加对侧输卵管切除2例，全子宫加双附件切除2例，单纯脓肿引流1例。两组手术方式比较，差别无统计学意义(P>0.05)。

1.3观察指标 比较非手术组与手术组患者的临床治疗效果。有效：患者的症状体征显著改善，体温和白细胞恢复正常，彩超提示包块缩小；无效：患者症状体征未改善，包块未缩小[2]。比较手术组中S1和S2组的手术时间、术中出血量、术后住院时间、并发症发生率。

1.4统计学处理 数据采用SPSS 21.0软件处理。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差别具有统计学意义。

2 结 果

2.1非手术组和手术组治疗情况比较 手术组和非手术组的临床治疗有效率分别为100%和81.82%，差别具有统计学意义(P<0.05)。所有患者随访(14.48±5.14)月(7～24月)，非手术组4例出现复发，其中2例表现为再次出现临床症状，2例出现盆腔包块增大。手术组中S1组未见复发，S2组1例再次出现盆腔包块，但无临床症状。

2.2手术组治疗效果比较 18例患者成功实施腹腔镜手术治疗，无中转开腹病例。其中S1组中1例、S2组中1例出现术后肠梗阻表现；S2组中1例出现腹部切口感染，1例术中出现肠损伤。出现并发症的患者中仅1例腹部切口感染，为抗感染7 d行手术，其余并发症均出现在抗感染治疗14 d行手术的患者中。S1组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间均低于S2组，差别具有统计学意义(P<0.05)；S1组的并发症发生率低于S2组，但差别无统计学意义(P>0.05，表2)。

3 讨 论

盆腔脓肿是妇科常见的急腹症，多见于生育期女性，病因多为阴道菌群与宫颈黏液屏障受破坏或盆腹腔手术造成盆腔环境改变、刺激病原菌增殖等，多为厌氧菌为主的混合感染，辅助检查表现为白细胞、降钙素原等炎症指标升高，影像学检查多提示盆腹腔包块。

表2 手术组的手术时间、出血量、住院时间及并发症发生率比较

目前针对盆腔脓肿的治疗包括药物保守治疗、微创介入治疗及手术治疗[3]。药物保守治疗是目前应用较广的治疗方式，需按照《中国盆腔炎性疾病诊治指南》中的诊治流程执行[4]，主要是静脉给予有效、足量、足疗程、广谱的抗生素，并依据宫腔分泌物或脓液细菌培养，优选敏感、性价比高的抗生素治疗14 d。研究显示，34%～87.5%的患者对抗生素治疗有效[5]。本研究中，非手术组使用三代头孢加甲硝唑静脉治疗14 d，治疗有效率达81.82%。微创介入治疗相对安全、创伤小、出血少，可重复操作，可有效减少毒素吸收，迅速缓解症状，有利于周围组织恢复血运。但以上两种方法均易导致病情反复、不孕、慢性盆腔痛等并发症；若机体免疫力下降，则可能导致盆腔炎症的急性发作。本研究中，非手术组4例复发，其中2例表现为盆腔炎急性发作。

手术联合抗生素治疗可直接清除脓肿、切除包块，缩短治疗时间，降低并发症，从而提高治疗效果。手术主要包括传统的开腹手术和腹腔镜手术。腹腔镜手术视野较开腹手术更清晰，对组织损伤小，腹部切口小，术后肠粘连、肠梗阻、切口愈合不良等并发症发生率低，恢复快，更容易被患者所接受[6]。本研究显示，手术组白细胞总数、降钙素原及C反应蛋白均高于非手术组，提示盆腔炎症严重者保守治疗效果欠佳，需要接受手术治疗的概率更高。抗菌药物联合手术治疗的有效率为100%，明显高于单纯使用抗菌药物治疗，且复发率更低，提示与单纯药物治疗比较，手术联合抗生素治疗更具有优势。腹腔镜手术患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、并发症发生率均低于开腹手术组，提示抗菌药物联合腹腔镜手术治疗盆腔脓肿具有明显的优势和较好的疗效，可作为盆腔脓肿诊断和治疗的方法，广泛应用于临床。

目前有关盆腔脓肿手术时机的选择上尚存在争议。一般认为，炎症急性期尚未形成纤维束及粘连带，炎性未被机化，此时手术术中易分离粘连，脓肿清除效果佳，治疗结局相对更好。故盆腔脓肿一旦明确诊断，应积极手术，一般建议在发病7 d内手术[7]。但有研究认为，使用抗生素<3 d患者的手术时间、术中出血量、术后排气时间等指标均优于使用抗生素>3 d 的患者(P<0.05)[8]。盆腔脓肿患者在经过7～10 d 抗生素治疗后手术疗效更佳[9]。本研究显示，抗感染7 d行手术的患者并发症发生率小于抗感染治疗14 d行手术的患者，但具体使用抗生素多久手术才能达到最佳治疗效果，有待进一步探讨，且需根据患者个体差别及病情变化决定。