深度肌松对腹腔镜辅助胃癌根治手术操作条件和肺通气功能的影响

李小婷， 刘俊乐， 陈 强， 张丹凤， 李福源， 陈文华

自从1991年日本首次报道腹腔镜辅助胃癌根治手术(laparoscopic assisted radical gastrectomy，LARG)，腹腔镜技术广泛应用于临床，其优点是创伤小、疼痛轻、恢复快，而且在恶性肿瘤的远期生存率方面与开腹手术无差别，甚至高于开腹手术[1]。然而，LARG气腹所需的肌肉松弛(肌松)程度存在广泛争议。有学者研究表明，深度肌松(deep neuromuscular blockade，DNMB)可改善腹壁顺应性，在较低气腹压力(≤12 mmHg，1 mmHg=133.3 Pa)下可改善手术操作条件，同时减少对腹壁肌群的损伤和术后疼痛等并发症[2]。然而，也有学者认为，气腹的建立为手术提供充足的术野，部分腹腔镜手术也可在中度肌松(moderate neuromuscular blockade，MNMB)甚至无肌松的条件下完成，DNMB会增加术后残余肌松(residual neuromuscular blockade，RNMB)的发生率。基于上述研究背景，本研究拟观察DNMB和MNMB对腹腔镜手术操作条件和肺通气功能变化的影响，报道如下。

1 对象与方法

1.1对象 收集择期行腹腔镜辅助胃癌根治术的患者40例，男性27例，女性13例，年龄(56.3±10.4)岁(18～75岁)，体质量指数(body mass index，BMI)(23.0±2.9)kg/m2(18～28 kg/m2)，美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：有哮喘、慢性阻塞性肺疾病史，急性肺部或全身性感染患者；合并充血性心力衰竭患者；术中出现严重并发症，如大出血、过敏性休克等；对麻醉药物、肌松药及其拮抗剂过敏或禁忌的患者；严重肝肾功能不全患者；拒绝参与实验的患者。本研究经医院伦理委员会审批(2020YF019-01)，并获得受试者或家属的书面同意。

根据随机数字表将40例患者分为DNMB组(D组)和MNMB组(M组)，每组20例。两组患者的年龄、BMI、ASA分级、吸烟史、术前肺功能差别均无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 两组患者的一般资料比较

1.3观察指标 (1)于T0～T5各时间点经桡动脉采血1 mL作血气分析，计算氧合指数(oxygenation index，OI)和呼吸指数(respiratory index，RI)，并记录平均气道压(mean airway pressure，Pmean)和肺动态顺应性(dynamic lung compliance，Cdyn)。(2)气腹期间采用气腹机(26432020-1，德国Karl Storz GmbH & Co.KG公司)每隔30 min记录 1次气腹压力(pneumoperitoneum pressure，PP)，并由主刀外科医生评估手术满意度(surgical rating scale，SRS)，其范围为1～5分，分别对应“极差”“差”“足够”“良好”及“最佳”[3]。1分表明由于呛咳或肌肉收缩，外科医生因无法获得可见的手术视野而无法工作；2分表明存在可见的手术视野，但由于持续的肌肉收缩，外科医生手术操作受到阻碍；3分表明有一个充足的手术视野，但肌肉频繁收缩、运动或两种均有；4分表明有充足的手术操作空间，偶发肌肉收缩、运动或两者兼有；5分表明有良好的手术视野，肌肉没有任何收缩或运动。当总分≤3时，在满足各实验组肌松要求的情况下，腹腔内压力逐步增加2 mmHg，并稳定在该水平，限定范围8～15 mmHg。手术满意度的记录由一名不参与试验的非麻醉专业工作者记录，麻醉医生不做任何提示以及评判，外科医生对分组均不知情。(3)记录拔管时间、PACU停留期间并发症发生情况，对两组患者进行术后随访，记录患者肛门排气和排便时间、住院时间及术后3 d内肺部感染发生例数等。

OI=PaO2(动脉血氧分压)/FiO2(吸入氧浓度)

RI=P(A-a)DO2(肺泡与动脉氧压差)/PaO2(动脉血氧分压)

2 结 果

2.1围术期参数比较 两组患者的SRS和PP差别有统计学意义(P<0.05)，D组PP低于M组、SRS评分高于M组；出现低氧血症(在恢复室期间拔管后SpO2<90%)M组2例，D组4例；需拮抗患者M组5例，D组5例，两组差别均无统计学意义(P>0.05)。两组患者的手术时间、拔管时间、输液量、尿量、肛门排气及排便时间、术后3 d内肺部感染发生例数、住院时间等的差别均无统计学意义(P>0.05，表2，图1)。

表2 两组围术期参数比较

2.2T1～T5各时间点的Pmean，Cdyn，OI及RI比较 与T1时间点比较，两组气腹期间(T2～T4)的Pmean均增大、Cdyn均减小(P<0.05)，但D组Pmean增加的幅度和Cdyn下降的幅度均较M组小，差别有统计学意义(P<0.05)。两组患者术中Pmean及Cdyn在T1及T5时间点差别均无统计学意义(P>0.05)，且在T5时Pmean及Cdyn均降至T1水平(P>0.05)。两组患者组间比较，OI及RI差别均无统计学意义(P>0.05)；组内与气腹前(T1)比较，T2～T5各时间点两组的OI均降低、RI均升高，但差别均无统计学意义(P>0.05，图2，表3)。

表3 T1～T5各时间点的Pmean，Cdyn，OI及RI比较

3 讨 论

胃癌是世界上三大常见恶性肿瘤之一，因胃癌死亡的人数占癌症相关死亡人口的第3位[4]。手术切除是目前胃癌主要治疗方法。腹腔镜手术因创伤小、出血量少、恢复快等优点而日益普及。行LARG时，CO2气腹压力常用12～15 mmHg[5]。目前，腹腔镜手术中所需的肌松程度尚存在争议。有学者认为，气腹为手术提供充足的术野，部分腹腔镜手术也可在MNMB甚至无肌松的条件下完成手术，DNMB会增加术后RNMB的发生率[6]。然而也有研究表明，DNMB可增加腹壁顺应性并降低腹内压，减少对腹壁肌群的损伤和术后疼痛、颈肩痛及胃内容物反流等相关并发症[2,7]。

本研究中，患者的一般临床资料差别均无统计学意义。研究显示，随BMI的增加，第一秒用力呼气量(forced expiratory volume in first second, FEV1)也呈升高趋势，但对用力肺活量(forced vital capacity，FVC)无影响，可见肥胖会导致体质量校正后FEV1下降[8]。因此，本研究排除肥胖患者，两组患者的BMI无显著差异。肺通气功能指标随年龄的增长而发生变化，FEV1/FVC与年龄呈负相关。本研究排除肺通气功能障碍患者，两组患者年龄和FEV1/FVC无显著差异，具有可比性。研究显示，两组的SRS和PP有显著差异，D组PP低于M组、SRS高于M组。Raval等的研究结论也证明，在腹腔镜手术中，较深的神经肌肉阻滞能为术者提供更良好的操作条件，术野质量评估更高[2]。本研究也说明，在LARG中更深的神经肌肉阻滞能够下调气腹压力并改善术野条件。

腹腔镜手术中气腹的建立使腹内压升高，可导致膈肌向头端移位1～2 cm，引起肺顺应性下降，气道内压上升，气道阻力增大。本研究结果也证明，两组患者在气腹期间(T2～T4)，Pmean均较T1时升高，而Cdyn均下降，此结果与以往文献相一致[9-10]。但在T1及T5两个时间点，两组患者的Pmean和Cdyn无显著差异。而两组之间在T2～T4各时间点，深度肌松使D组Cdyn下降的幅度较M组小，且使Pmean增加的幅度不高于M组，差别均有统计学意义。原因可能是因为较深的神经肌肉阻滞使所需气腹压力下调，从而使腹内压下降，减少膈肌上抬的幅度，增加肺的顺应性，使气道内压下降，阻力减小。

气腹导致膈肌向头端移位，使肺组织受压，胸壁顺应性降低，导致功能残气量(functional residual capacity，FRC)减小，可能导致术中肺不张并引起低氧血症[11-12]。全麻诱导和肌松药的应用因会降低呼吸肌的张力也有同样的作用，可能进一步加重这种不良反应[10,13]。本研究结果显示，虽然两组组内各时间点比较，OI表现为气腹开始后较开始前降低，RI表现为气腹开始后较开始前升高，但差别并无统计学意义；两组间的OI和RI差别也无统计学意义。原因可能有以下几个：(1)深度肌松虽然使气腹压力降低，腹内压下降，肺顺应性增加，但呼吸力学改善的幅度尚未能引起肺氧合改善。(2)全麻手术中肌松药的应用虽然可以降低呼吸肌张力，引起FRC下降，影响通气血流比例和肺内分流[11]，但肌松程度与这一影响相关性不大。

RNMB是PACU不良事件的主要原因之一[14]。本研究结果显示，虽D组较M组拔管时间较长，但差别并无统计学意义，可能与样本量不足有关。术后PACU停留期间低氧血症、需要使用拮抗药等不良事件的差别也无统计学意义。可见，在静吸复合麻醉下,LARG尽管使用了DNMB，但在应用中、短效肌松药并掌握好给药剂量和停药时机的情况下，也可保证拔管顺利进行。本研究还表明，两组术后肛门排气、排便时间及住院时间差别并无统计学意义，说明DNMB对LARG后恢复生活质量的影响与MNMB的影响差别并无统计学意义，与Söderström等的研究一致[15]。两组患者术后肺部感染发生率无显著差异(P>0.05)。本研究结果显示，在适度肌松监测和掌握肌松药的剂量下，DNMB并不增加RNMB、术后肺不张和肺部感染的发生风险。

本研究尚有一些不足之处：首先，与监测气腹压力和手术满意度比较，虽然有相关测量气腹期间腹围或腹腔内径的方法，但没有特殊测量设备，测量困难；其次，拔管时间及术后PACU不良事件不能排除阿片类药物等对呼吸的影响；再者，本研究样本例数较少，纳入年龄范围较广，观察时间有限，今后尚需增大样本量并延长随访时间。